近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，不僅制度體系基本健全，“擴(kuò)面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩(wěn)步提升。本文是一篇保險(xiǎn)論文范文，主要論述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡測算及發(fā)展策略。

　　〔摘要〕逐步健全的社會(huì)保險(xiǎn)體系和全面覆蓋的主要社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有力地保障了改革開放事業(yè)的順利推進(jìn)。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到快速發(fā)展，保障水平也不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴(yán)重的背景下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多問題，收支平衡問題面臨著嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。本文通過建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，以大連市為例，對未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和缺口等中長期制度運(yùn)行情況進(jìn)行細(xì)致測算，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策建議。

　　〔關(guān)鍵詞〕基本醫(yī)療保險(xiǎn),收支缺口,城鎮(zhèn)職工,大連市

　　一、問題的提出

　　我國的社會(huì)保障體系建設(shè)以養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目為核心，先后經(jīng)歷了多次改革，在改革進(jìn)程中我國的社會(huì)保障事業(yè)得到了快速發(fā)展。其中，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、深化國有企業(yè)改革和推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用[1]。目前，我國已經(jīng)建立起以“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“失業(yè)保險(xiǎn)”“工傷保險(xiǎn)”“生育保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等為主要內(nèi)容的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面都在不斷擴(kuò)大。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，經(jīng)歷了“由點(diǎn)到面”“從城市到農(nóng)村”的發(fā)展階段，如今已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到快速發(fā)展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴(yán)重的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡問題日漸突出[2]。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式是否可持續(xù)，如何調(diào)整完善籌資機(jī)制以確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期良性運(yùn)行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱職工醫(yī)保)正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長較快，有的地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，且赤字不斷擴(kuò)大。基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，加劇了部分地區(qū)的收支缺口，并且，個(gè)人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。

　　無論是從整個(gè)社會(huì)保障體系所承載的功能角度來看，還是從實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行角度來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長期良性運(yùn)行具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，本文通過構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，對大連市未來30年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和缺口等中長期制度運(yùn)行情況進(jìn)行了細(xì)致測算，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策建議。

　　二、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系解析

　　全面解析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠從整體上理清醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展脈絡(luò)和內(nèi)在要義，為未來醫(yī)療保險(xiǎn)體系的提升和完善奠定基礎(chǔ)。本文主要從融資模式、征收、分擔(dān)和支付等方面進(jìn)行分析。

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融資模式

　　1社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制

　　社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制是對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑和統(tǒng)一使用的社會(huì)統(tǒng)籌模式，當(dāng)期收入用于當(dāng)期支出，一般以近年醫(yī)療保險(xiǎn)支出為依據(jù)制定本期的籌資目標(biāo)，再按比例分?jǐn)偟絽⒓痈鞣健＿@也是大多數(shù)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口結(jié)構(gòu)變化相對穩(wěn)定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會(huì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)面臨較大幅度轉(zhuǎn)型與變革的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制往往會(huì)遭遇比較大的困難，尤其是在當(dāng)前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養(yǎng)比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式顯然無法適應(yīng)全部的需要，只能實(shí)現(xiàn)部分社會(huì)統(tǒng)籌的功能。為此，單純依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式不具備現(xiàn)實(shí)可操作性。

　　2基金積累的個(gè)人賬戶制

　　基金積累的個(gè)人賬戶制是以個(gè)人儲蓄為主的預(yù)提分?jǐn)偰Ｊ剑瑥?qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個(gè)人參保期間，按照保險(xiǎn)期全體參保人繳費(fèi)與待遇平衡的原則，測算繳費(fèi)水平，并對已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地進(jìn)行管理和運(yùn)營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實(shí)現(xiàn)合理增值，那么對于合理高效使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金及衛(wèi)生資源具有很強(qiáng)的推動(dòng)作用。當(dāng)然，由于個(gè)人賬戶制的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會(huì)的救濟(jì)來解決個(gè)人保險(xiǎn)資金的積累問題。

　　3社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合

　　社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合(簡稱統(tǒng)賬結(jié)合)是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實(shí)現(xiàn)橫向與縱向的平衡，既有資金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的功能，又有基金積累、應(yīng)對長期支付風(fēng)險(xiǎn)的功能，還有利于約束衛(wèi)生服務(wù)供需雙方過度利用衛(wèi)生資源的行為。因此，統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式往往是各個(gè)國家應(yīng)對眾多社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷增長問題的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)階段，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的就是統(tǒng)賬結(jié)合的模式。然而，近年來的相關(guān)實(shí)踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)�抑制對基本醫(yī)療服務(wù)的需求，降低醫(yī)療基金的使用效率，不利于健康風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、分擔(dān)和支付

　　1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式一般有繳費(fèi)和稅收兩種，稅收方式又分為醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅和一般稅收兩種。繳費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個(gè)人工資收入的一定比例繳納，由獨(dú)立的第三方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。政府一般稅收往往沒有獨(dú)立的醫(yī)療保障基金，政府通過財(cái)政稅收手段籌資，以國家預(yù)算撥款的方式補(bǔ)貼或支付醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只需支付少部分醫(yī)療費(fèi)用，這種方式使個(gè)人得到較高程度的醫(yī)療保障，但國家財(cái)政不得不面臨高額的醫(yī)療成本，特別是當(dāng)醫(yī)療成本增長高于財(cái)政收入增長時(shí)，將產(chǎn)生巨大的財(cái)政壓力，進(jìn)而很難保證制度的可持續(xù)性，我國現(xiàn)行的行政事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的資金來源于財(cái)政預(yù)算，但采取差額預(yù)算制的方法，國家財(cái)政負(fù)責(zé)預(yù)付差額部分。 　　2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式

　　為了控制醫(yī)療費(fèi)用水平，在費(fèi)用分擔(dān)上，通常由保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方各承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強(qiáng)化被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度使用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。在實(shí)踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔(dān)三種費(fèi)用分擔(dān)方式結(jié)合起來使用。諸如，在最低限額基礎(chǔ)上按一定比例分擔(dān)，或者在最高限額下按一定比例分擔(dān)。

　　3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

　　對于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險(xiǎn)人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，然后再從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償;第二種是由第三方付費(fèi)，即由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，被保險(xiǎn)人只向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其中自付的部分;第三種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方合為一體，一方面收取保險(xiǎn)費(fèi)，一方面負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

　　三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況如何直接影響未來醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，合理分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學(xué)合理的規(guī)劃策略奠定基礎(chǔ)。

　　(一)支出增長率高于籌資增長率

　　扣除參保人數(shù)增長因素，2007―2012年，全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金(不含個(gè)人賬戶)人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個(gè)百分點(diǎn)。在結(jié)余總量增長的同時(shí)，統(tǒng)籌基金平均可支付月數(shù)出現(xiàn)下降。全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近3年的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)也出現(xiàn)下降，從2009年最高點(diǎn)的2230個(gè)月下降到2012年的1710個(gè)月。

　　(二)部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支

　　我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，部分地區(qū)因退休人員比例高、醫(yī)療費(fèi)用增長過快等原因出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況。2012年，職工醫(yī)保有24個(gè)省份的322個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，比2011年增加24個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，當(dāng)期赤字總額77億元;57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)歷年持續(xù)出現(xiàn)赤字，2012年比2011年增加47個(gè)，累計(jì)赤字總額14億元。

　　(三)個(gè)人賬戶資金沉淀較多

　　從2003―2012年的全國職工醫(yī)保基金決算數(shù)據(jù)來看，基金總收入的40%左右被劃入了個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個(gè)人賬戶資金按規(guī)定應(yīng)用于門診費(fèi)用的支付，但在許多地方，個(gè)人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余較多，2012年達(dá)到2 587億元，占職工醫(yī)保基金總結(jié)余的36%，累計(jì)結(jié)余率達(dá)到112%。

　　四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測

　　為更加清楚地明確未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構(gòu)建精算模型預(yù)測未來30年大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行趨勢，為大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供參照依據(jù)。

　　(一)精算模型構(gòu)建

　　依據(jù)精算模型設(shè)計(jì)的基本要素和主要參數(shù)假設(shè)，同時(shí)參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構(gòu)建出了人口精算模型(包括人口數(shù)、新生兒數(shù)和經(jīng)濟(jì)人口數(shù))、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)籌基金收入和支出模型(包括收入和支出)、統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶收入和支出模型(包括收入和支出)等，

　　由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯(lián)系。為經(jīng)驗(yàn)測算奠定理論基礎(chǔ)。

　　(二)結(jié)果與分析

　　本文使用大連市的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)精算模型對大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行分析與預(yù)測。

　　1大連市未來30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總費(fèi)用和當(dāng)期收支缺口

　　大連市未來30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍;醫(yī)療保險(xiǎn)基金總費(fèi)用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費(fèi)用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支缺口越來越大，在2040年達(dá)到了-26730億元。

　　2大連市未來30年統(tǒng)籌基金收支、當(dāng)期收支缺口和當(dāng)期需要的費(fèi)率

　　(1)統(tǒng)籌基金收支與缺口

　　依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)測模型能夠得出大連市統(tǒng)籌基金收支與缺口。

　　大連市未來30年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍;醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍;醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態(tài)，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來越大，在2040年達(dá)到-18169億元。

　　(2)當(dāng)期需要的費(fèi)率

　　根據(jù)當(dāng)期需要費(fèi)率的計(jì)算模型得到：基年(2010年)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為010，其中企業(yè)繳納008，個(gè)人繳納002，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為006。由于在2014年前出現(xiàn)結(jié)余，所以2011―2013年的繳費(fèi)費(fèi)率小于2015年的狀態(tài)。2014年出現(xiàn)收不抵支，為保持當(dāng)期收支平衡需要調(diào)高當(dāng)期城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當(dāng)期費(fèi)率也越來越高，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率在2040年達(dá)到了032，其中企業(yè)繳納026，個(gè)人繳納006，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)交費(fèi)費(fèi)率達(dá)到019。大連市在未來30年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)費(fèi)率的增長幅度大于靈活就業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率的增長幅度。

　　(3)大連市未來30年個(gè)人賬戶收支、當(dāng)期收支缺口

　　依據(jù)當(dāng)期收支缺口模型計(jì)算得到：大連市未來30年的個(gè)人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍;個(gè)人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度;個(gè)人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態(tài)，且在2019年實(shí)現(xiàn)最大盈余，達(dá)到了551億元，從2026年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來越大，在2040年達(dá)到-1883億元。 　　五、完善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本策略

　　結(jié)合實(shí)證預(yù)測結(jié)果，為完善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，需要從完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出、加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)等策略著手。

　　(一)完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

　　修訂籌資機(jī)制，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入。主要途徑有：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、加大醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基礎(chǔ)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、禁止員工提前退休、退休人員適當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，但從實(shí)際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)很大，所以，通過擴(kuò)大覆蓋面和增大繳費(fèi)基數(shù)來增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入的空間已經(jīng)不大[6]，根據(jù)我國當(dāng)前的情況，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行起來也較為困難。鑒于此，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，逐步擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)前文對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的測算情況得知，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期收支平衡的重要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)增長率。目前，各個(gè)地區(qū)對職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定存在偏差，而且繳費(fèi)基數(shù)包含的范圍偏小，有些地區(qū)以職工工資總額的60%作為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，還有一些地區(qū)以基本工資作為行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由于對醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)把關(guān)不嚴(yán)、核定偏差導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)中。

　　適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。與國際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例相比，我國政府和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例過高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例偏低。國際上通常是企業(yè)與個(gè)人分別承擔(dān)50%的繳費(fèi)比例，而在我國的職工醫(yī)保中企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)的比例是34∶1。因此，需要適當(dāng)提高我國個(gè)人繳費(fèi)比例，借鑒國際通常做法，企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。按照這個(gè)比例，則需將職工個(gè)人繳費(fèi)率提高到4%左右。另外，提高個(gè)人繳費(fèi)比例，還可以強(qiáng)化職工個(gè)人的保險(xiǎn)意識和費(fèi)用控制意識，避免制度的福利化傾向。

　　(二)合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出

　　控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改變過去粗放的管理模式，切實(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等“打包付費(fèi)”方式;二是加速改革公立醫(yī)院營運(yùn)模式，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”;三是增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用控制意識，養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，減少濫用醫(yī)療資源的行為[7];四是加大政府監(jiān)管力度，建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的全方位監(jiān)管體系，促進(jìn)信息公開透明，加大對違法違規(guī)行為的處罰力度。

　　建立激勵(lì)和制約機(jī)制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫(yī)院是在短期內(nèi)造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時(shí)間或分散住院病人到其他醫(yī)院等途徑來解決降低醫(yī)療費(fèi)用的問題。而降低住院率和減少住院時(shí)間的有效辦法是實(shí)行門診統(tǒng)籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫(yī)問題。提高其他醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是分散三級醫(yī)院住院人數(shù)的前提條件，尤其是要扶持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

　　實(shí)現(xiàn)均次住院費(fèi)用合理化。均次住院費(fèi)用的價(jià)格取決于住院時(shí)間和醫(yī)療成本，醫(yī)療成本取決于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量。隨著疾病的變化和經(jīng)濟(jì)水平的提高，均次住院費(fèi)用的合理增長屬于常態(tài)。但是，如果人為增加醫(yī)療成本就會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。從目前醫(yī)院管理體系來看，醫(yī)療成本高、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

　　(三)加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

　　加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統(tǒng)籌地區(qū)各自為戰(zhàn)的狀況，加強(qiáng)國家層面的指導(dǎo)和規(guī)范，就各種付費(fèi)方式的適用范圍、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算、考核獎(jiǎng)懲、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執(zhí)行。

　　探索建立復(fù)合付費(fèi)體系。實(shí)踐表明，各種付費(fèi)方式都各有利弊，復(fù)合付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式，對住院服務(wù)可主要采取按病種付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式。

　　(四)引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理

　　市場機(jī)制的廣泛運(yùn)用是競爭思路在基本醫(yī)療保障管理中的具體體現(xiàn)。一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)，各國均強(qiáng)化政府在籌資和服務(wù)監(jiān)管方面的責(zé)任。通過加大政府投入、建立政府醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。強(qiáng)化政府對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的監(jiān)管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發(fā)揮市場機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和促進(jìn)供給方之間、需求方代理人之間的競爭，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督制約[8]。委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理是基本醫(yī)療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的全部或部分業(yè)務(wù)委托專業(yè)性的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，改善醫(yī)療保障管理的治理結(jié)構(gòu)，努力解決公共醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問題。同時(shí)，構(gòu)建競爭性的基金管理主體是基本醫(yī)療保障管理的有益探索。德國在社會(huì)醫(yī)療保障基金之間引入競爭;美國則直接允許商業(yè)保險(xiǎn)公司提供政府醫(yī)療保障產(chǎn)品，與政府管理機(jī)構(gòu)形成競爭;瑞士由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售標(biāo)準(zhǔn)化的基本醫(yī)療保障產(chǎn)品。盡管多個(gè)競爭性的基金管理主體有可能會(huì)增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，將會(huì)導(dǎo)致更大的效率損失。

　　(五)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)

　　對醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設(shè)計(jì)出不同的方案，運(yùn)用精算方法對其進(jìn)行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實(shí)施方案。在方案實(shí)施過程中，還要定期評估實(shí)施效果，最終提交精算報(bào)告。制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本分析。通過預(yù)測未來若干年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總額，據(jù)以測算需收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用總額以及國家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)水平。

　　強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理。通過對醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來運(yùn)營過程中可能發(fā)生的不確定因素或面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，如籌資不足、人口波動(dòng)、疾病譜變化、醫(yī)藥成本變動(dòng)和收入變動(dòng)等做出準(zhǔn)確的評估[9]，進(jìn)而獲得詳盡的信息，確保醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃建立在穩(wěn)定的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)之上。

　　參考文獻(xiàn)：

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　　[6]李卓繁， 張健明完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J]勞動(dòng)保障世界(理論版)， 2010， (9)： 42-45

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　　保險(xiǎn)論文發(fā)表期刊推薦《天津社會(huì)保險(xiǎn)》主要推向理論研究工作者、社保經(jīng)辦工作者.實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)保障理論研究和實(shí)踐探索;社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的研究與實(shí)踐;擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,提高參保率等方面的經(jīng)驗(yàn)性文章與理論探索;反映參保單位做好社會(huì)保險(xiǎn)參保工作,維護(hù)職工權(quán)益。