摘要：隨著醫療改革不斷的深入，醫療保險覆蓋率不斷增加。醫療保險基金在運行過程中暴露出了一些問題，原有的管理方式已經不能適應客觀事實的改變，使得醫保基金的運行面臨風險。面對這種情況，本文通過對醫療保險基金運行過程中的問題進行分析，提出了提高醫保基金統籌層次;健全醫保基金監測機制;完善醫保報銷目錄，加強醫療服務監督檢查;制定和完善相關法律，加大醫保的宣傳力度;加強信息化建設等相關建議，以期對醫保基金管理起到積極作用。

　　關鍵詞：保險論文發表,醫療保險,基金管理,問題,對策

　　醫療保險基金是我國醫療保險運行的物質基礎，也是醫療保險政策可持續的根本保障。完善基金的使用與管理體制，使醫保基金的運行更加科學合理，提高使用效率，保障基金運行安全，是醫療保險制度可持續發展的必然要求。隨著醫療保險制度的不斷改革，同時面臨著人口老齡化、醫療技術不斷進步、道德風險加劇、支付方式落后、信息化建設不足等客觀事實，醫療保險基金運行中存在的問題不斷顯現，嚴重影響了基金的安全與使用效率。在新時期的背景下，本文通過對醫療保險基金運行過程中的問題進行分析，結合現實情況尋求解決問題的宏觀對策。

　　1.醫療保險基金運行中的問題

　　1.1醫療保險基金籌資不足

　　在基金收繳方面，籌資問題主要體現在保費的少繳、拖欠現象比較嚴重，參保率也不高。很多用人單位為了追求自身的經濟利益，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，從而減少醫療保險基金繳納[1]。企業臨時職工為了增加個人收入，拒絕繳納保險。這兩種手段出去對經濟利益的追求少繳或者不繳納保險費用，給醫療保險基金的籌集與管理帶來了較大的難度，導致籌資不足的問題。

　　1.2醫療保險費用增長過快

　　我國醫療保險基金費用的快速增長，使得醫療保險的運行面臨著巨大的壓力。醫療保險基金支出的快速增長主要由兩個原因：第一，人口老齡化導致參保人員結構性失衡。數據統計表明目前我國已經突破了國際公認的老齡化國家標準，隨著老齡化比例的不斷提高，在不久的將來我國即將提前到達“超齡社會”標準。一方面，退休老齡人口享有到達繳費年數不繳費、基金繳納個人自付比例低等政策優惠，另一方面，退休人員的醫療費用遠遠高于青年群體，隨著年齡的不斷增長，慢性病和不可治愈疾病的患病率不斷提高，醫保基金將需要為其支付大量醫療費用。雖然現在每年的醫保基金都存在結余，但是這兩個方面對于醫療保險基金的消極作用將逐步擴大。人口老齡化帶來的醫療費用增長對于醫保基金結余的沖擊將會越來越大，成為制約醫保基金運行的重要問題。第二，我國醫療設備的水平不斷提高，高值耗材、進口藥物的使用同樣也推動了保費支付的快速增長。2003年我國100萬元以上醫療設備為2.25萬臺，2009年增至4.4萬臺。目前，國內部分醫療衛生機構在購置醫用設備、引進醫療技術時不考慮自身的實際情況，存在過度追求技術新、配置高、功能全的現象，使得醫療資源不能有效利用，醫保基金的經濟效益與社會效益均得不到有效保證[2]。

　　1.3道德風險不容小覷

　　近些年來，出于對經濟利益的追求，對于醫保基金的騙取、套取現象十分嚴重。定點醫療機構的工作人員和醫療患者都存在尋租行為。一些定點醫療機構聯合參保人員進行套取醫保基金，形成醫患合謀。這種行為造成了醫療保險基金的大量流失。他們往往通過冒名就醫、偽造病例、掛床住院、變通病種、門診轉住院、虛開發票等手段故意延長其住院的時間，極大地影響了醫療設備的使用效率，部分醫務人員通過修改將目錄藥品，惡意透支醫療保險費用。

　　1.4支付方式落后

　　在基金的支付方面，任何單一的付費的方式顯然難以適應新局面，醫療機構人員又缺乏成本意識。部分地區實行醫療保險支付方式改革，根據實際情況制定醫保基金的籌集比例與償付標準，但是大量的工作牽制了醫療機構的精力，造成經費超支，醫療服務質量下降等問題，反而造成了醫保基金的運行風險，沒有達到支付方式改革的目的。同時，社會保險法中規定了醫保基金先行支付的責任，但實際工作中面臨著賠付易、追償難的局面，最終還是要醫保鑒金買單[3]。

　　1.5信息化建設不足

　　信息化建設在醫療保險運行中的作用尤為重要，關系到醫保基金運行和管理中的效率和透明度。我國各地對于醫療保險軟件的開發情況參差不齊，導致了醫保基金信息無法統一。一是大大影響了醫保基金的運行效率，對于醫保基金統籌層次的提高產生負面影響。二是對醫保報銷的時間與準確率產生影響。尤其是在異地就醫患者的報銷問題上，各個地區醫保系統中對于同一種疾病的代碼不同，導致患者的利益無法得到保障。雖然國家對于醫保系統信息化做出了巨大努力，但是醫保基金系統的信息化程度仍然不足。

　　2.改善醫療保險基金管理的建議

　　2.1提高醫保基金統籌層次

　　在“分灶吃飯”的財政體制下，醫保統籌層次越高，醫保基金的內化功能越強，抗風險能力也就越強，醫保制度的可持續性和穩定性也會提高。統籌與公平是醫保制度發展的重要方向，要在基金的統籌中把握兩個方面才能確保醫保基金的使用效率。

　　一是地域內統籌，目前我國大部分保險基金實行的是縣級統籌，在醫保制度建立之初，為降低管理難度，實行較低層次的統籌有利于制度的推廣，但由于參保人員結構性失衡、管理成本及醫療費用不斷增長、基金支付方式落后等因素導致了醫保基金運行效率低、漏洞多、抗風險能力弱等問題，探討實行醫保基金的省市級統籌是大勢所趨。地域統籌層次的提高，就是用統一、科學、高效的管理體制來代替將原有多地醫保經辦機構分管的管理體制。因此，首先應統一醫保政策，科學合理地測算醫保經費籌集與支出水平：其次應統一基金管理與經辦服務，規范服務標準與管理報銷流程;最后應劃分權責，合理確定新統籌地區和原統籌地區的職權和責任，確保基金的運行效率[4]。這樣既能提高醫療保險的經辦能力，又保障了群眾的切實利益。 　　二是制度內統籌。隨著醫改的不斷深化，尤其是大病保險制度的逐步建立，如何使多種保障制度合理銜接成為基本醫保制度的新問題。這其中就包括各種制度間的轉換，患者的異地就醫報銷，籌資分配等諸多需要統籌設計和協調的問題。

　　2.2健全醫保基金監測機制，防范基金潛在風險

　　建立醫保基金監測機制，動態調整醫保政策是完善醫療保險制度和優化決策過程的必然要求，也是制定和調整醫療保險費用支付方式與標準的基礎[5]。因此要盡快建立完整的醫保基金監測體系：通過確立醫保指標，對醫保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及介于趨勢進行分析，設定警戒線。如果出現問題應該立即進行干預，一是動態調整醫保經費收繳比例與償付標準。二是針對違規行為進行追查，徹底化解基金風險。

　　2.3完善醫保報銷目錄，加強醫療服務監督檢查

　　結合醫藥科技發展現狀，完善基本醫保藥品目錄，持續增加療效好、成本低的基本藥物，加強對藥品合理使用監測與經濟學評價，推進普適性診療技術的開展，促進相關政策的落實[6]。加強對醫療服務行為的監管，一是根據各個地區和醫療部門的基本醫療服務協議規定，嚴格把關，對違規、超標問題給予處罰。同時針對“空掛床位”行為制定醫保查房制度，制止和糾正冒名住院、違規住院。對于異地就醫，轉外就醫的患者進行跟蹤，對于可疑病例進行發票，病案等檢查。同時，積極推行醫保處方權、專家評審病案、監管前置等相關配套制度。

　　2.4加強信息化建設

　　信息化建設的發展對于醫保基金的運行和管理都有著及其重要的作用。醫保基金的管理部門應該普及醫保基金系統，相關人員應該加強信息化學習。在一定區域內首先實現系統統一，建立標準化代碼，使得基金管理系統操作的標準化。在同一系統平臺實現各個級別的信息共享，實現信息透明化。隨著醫保基金統籌層次的不斷提升，醫保基金各個系統的銜接勢在必行，這對于未來一段時間內的信息化建設提出了更高的要求。醫保基金的信息化建設對于醫保基金發展的重要性還體現在平衡資金方面，在醫保基金的運行和投資中更好的保障基金安全，維護基金的可持續發展。

　　2.5制定和完善相關法律，加大醫保的宣傳力度

　　目前我國涉及醫保基金管理的法律環境比較薄弱，一方面專門的相關法律法規缺失導致管理者對醫療保險基金管理中出現的問題束手無策。另一方面政策執行力弱，對具體細節和懲罰缺乏具體表述，可操作性差，實效性不高。為此，建議相關部門盡快出臺《社會保險基金監管條例》，使得醫保基金能夠在各個環節有法可依，確保基金安全。

　　加強宣傳一方面是針對經辦機構和醫療機構人員，使其熟練掌握醫保規章制度。確立醫保基金這根“高壓線”絕不能觸碰的觀念，建立思想觀念的第一道防線。另一方面加大對參保人員的政策宣傳力度，讓他們確立因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的思想。

　　參考文獻：

　　[1]羅健，郭文.我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學社會科學學報，2014，43(4)：84-88

　　[2]錢英，羊月祺.我國大型醫用設備管理現狀及發展趨勢研究[J].醫療衛生裝備，2011，32(7)：115-116，118.

　　[3]刁海華.關于對醫療保險基金監管的幾點思考[J].經營者管理.2014，7： 60.

　　[4]董丹丹，孫紐云，孫冬悅等.醫保基金有效使用：風險管理，國際經驗與政策建議[J].中國衛生政策研究，2013，6(1)：21-27.

　　[5]吳曉峰.德國醫療保險制度改革[J].國外醫學衛生經濟分冊，2000， 17(3)：97-103.

　　[6]蔡躍進.居民醫療保險：從試點走向完善[J].中國勞動，2008(7)：10.