甲狀腺也就是我們平時常說的“大脖子病”，也就是甲狀腺腫大，這就告訴我們甲狀腺位于頸部。再具體些，我們平常所說的“喉結” ，我們自己都能觸到，甲狀腺就位于“喉結”的下方約2～3厘米處，在吞咽東西時可隨其上下移動。文章探討了甲狀腺腫物的外科治療體會，方法 對我院近6年來進行的甲狀腺腫物手術治療的306例進行統計、整理、分析。結果 306例手術病人無1例死亡，無1例切口感染，發生暫時性聲音調低13例，永久性調低2例，永久性聲音嘶啞1例，暫時性咳嗆9例，甲狀腺危象2例，甲狀腺功能低下2例。術后無大出血、窒息及氣管切開病例， 術前對甲狀腺腫物性質的正確評估，恰當的術中處理對甲狀腺腫物的治療和并發癥的預防有著至關重要的作用。

　　《國際耳鼻咽喉頭頸外科》本刊是科技情報刊物。報道國外在放射醫學與核醫學領域的最新科技動態。2007年中華醫學會與萬方數據攜手推動醫藥信息服務，該刊電子版已獨家授權萬方數據來實現其數字化服務推廣。

　　甲狀腺腫物是外科常見病之一，在我國人群中的發病率約為3.98%[1]。根據某國外著名專家對819例生前無甲狀腺結節的病人尸檢發現，54%的患者有1個以上的甲狀腺腫物。作者對2003年10月至2010年 11月共收治手術治療的甲狀腺腫物病例306例進行總結分析，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組306例中，男136例，女170例，其中18～24歲21例，25～65歲245例，65歲以上40例。術前所有病例均做超聲檢查，其中33例在B超定位下做細針穿刺細胞學檢查，術中快速冰凍切片檢查178例，術后所有病例標本均做常規病理切片，其中甲狀腺腺瘤138例(其中囊性病變77例)，結節性甲狀腺腫121例，橋本甲狀腺腫22例，甲狀腺癌25例。

　　1.2 癥狀與體征

　　頸前無痛性腫塊201例，B超發現的45例，有頸部不適或疼痛21例，有吞咽或呼吸困難的23例，有聲音嘶啞的16例。孤立性結節150例(右葉88例、左葉40例、峽部22例)，多發性結節156例(雙葉77例、雙葉及峽部43例、單葉及峽部36例)。病程最長31年，最短3h。術前所有病例均做甲狀腺超聲檢查與甲狀腺功能檢測，術中切除腫塊最大達179g，術后服用左甲狀腺素片100例。

　　1.3 手術方法

　　306例全做手術治療。其中單純腺瘤摘除27例，腺葉部分切除30例，一側次全切除40例，一側次全及峽部切除術52例，雙側次全切及峽部切除術127例，雙側次全切除術11例，一側次全切及峽部全切除、對側甲狀腺次全切除術12例，全甲狀腺切除術7例。

　　2 結果分析

　　術后并發癥狀所占比例表

　　從表中可以看到，306例手術病人無1例死亡，無1例切口感染，發生暫時性聲音調低13例，永久性調低2例，永久性聲音嘶啞1例，暫時性咳嗆9例，甲狀腺危象2例，甲狀腺功能低下2例。術后無大出血、窒息及氣管切開病例。術后1周均行甲狀腺功能檢測，其中234例T3、T4、TSH正常;46例T3、T4降低，26例TSH增高。術后有高達99%的患者無并發癥。所以，正確的術前診斷和恰當的手術處理是有效降低和避免手術并發癥的關鍵。

　　3 討論

　　3.1 術前對甲狀腺腫物的正確評估，區別其良惡性十分重要。

　　甲狀腺腫物的鑒別診斷應注意以下幾點[2]：(1)詳盡的病史采集。詢問家族史，有無頭頸部放射性外照射史，有無碘缺乏或碘過多情況，甲狀腺功能狀態等。(2)體檢。觸診判斷腫物是單側還是雙側，單個還是多個，實性還是囊性，頸內靜脈周圍是否有腫大質較硬的，是否與周圍組織粘連，有無壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞等。(3)甲狀腺功能與甲狀腺抗體的測定。術前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲狀腺功能，甲腺抗體TGAb、TPOAb升高支持慢性甲狀腺炎的診斷。(4)超聲與CT檢查。所有病例均做超聲檢查，以明確腫物的部位、大小、數量、分布情況和質地，CT對甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(5)細針穿刺細胞學檢查。FNA是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查。 (6)術中快速病理切片。甲狀腺腫物較小或部位較深，術前較難肯定其性質，只有依靠術中冰凍切片，才能進一步確診，但要確診濾泡狀癌仍有困難，需要術后做石蠟切片才能獲得明確診斷。

　　3.2 手術方式選擇

　　低衣領式胸骨切跡上方1～2cm順皮紋切口，不橫切斷頸前肌群。其中單純腺瘤摘除術27例(僅適合經FNA病理確診為單個良性甲狀腺腺瘤或囊腫的病例);腺葉部分切除術30例(適合單個、包膜完整、術中冰凍切片診斷為甲狀腺腺瘤病例);一側或雙側甲狀腺全切除術或加峽部切除共167例(作為術前甲狀腺質不明確術式)，一側次全切及峽部全切除、對側甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術共71例。

　　3.3 并發癥的預防

　　(1)呼吸困難。均在切除腺體后出現氣管痙攣，其原因可能有[3]：①腺體巨大壓迫氣管造成氣管輕度軟化。②術前口服藥物如心得安，致氣管痙攣。③手術時間過長致氣管在空氣中暴露時間長及軟組織腫脹。(2)術中聲音嘶啞，為喉返神經直接被損傷的標志。采用術中是否顯露喉返神經來避免神經損傷，有多種不同意見。我們認為，對良性甲狀腺疾病作腺體次全切除術時，不必暴露喉返神經，保留腺體后內側部分即可;對甲狀腺癌作根治及腺體全切除時則可考慮解剖部分顯露喉返神經。為避免神經神經，術中常采用以下幾種方法：①囊內結扎術。②良性病楔形切除腺體時多保留內外側包膜，利于保護神經及甲狀旁腺，也利于作包膜縫合。③縫合包膜時盡量不將外包膜縫合在氣管筋膜上。④術中在解剖關鍵部位時要試音。(3)術后出血。多由甲狀腺動脈分支線脫落造成的活動性出血，處理甲狀腺血管出血應清晰解剖出0.5cm以上長度再切斷結扎，保留端盡量要長，三重結不打反結，忌大塊結扎。 (4)術后聲音嘶啞。為喉返神經間接損傷的標志，預后較好。本組病人聲音嘶啞程度較輕，均出現在術后2～3天，一般術后3～6天開始逐步恢復，3個月內均恢復正常。部分病人喉鏡檢查發現聲帶活動不佳。其發生原因有以下幾點：①腺體結節深，術中過度牽拉造成喉返神經術后水腫。②術后組織水腫或繼發血腫壓迫神經。③纖維疤痕收縮壓迫神經。遵守上述手術原則，一般可避免甲狀旁腺損傷。 (5)皮瓣下積液。積液多為暗紅色，與皮瓣止血不徹底有關，還與解剖層次不準及過多使用電刀有關。本組45例都在術后3～7天發現,立刻用止血鉗撐開傷口，引出積液或放入膠片引流，一般6天內愈合。(6)嗆咳及發音低沉。為喉上神經內支或外支損傷所致，內支損傷引起嗆咳，外支損傷引起病人發音低沉。預防該并發癥首先要做到緊貼腺體處理上極血管，不可將外包膜縫合在喉頭上，以免腺體內血腫壓迫神經。

　　總之，在對患者進行手術前，對甲狀腺腫物性質的正確判斷是最關鍵的，最常見、最值得推薦的手術方式是規范性腺葉加峽部切除術。術中常規做冰凍切片可以明顯減少誤診與漏診，處理甲狀腺上極和腺葉內側平面不過于后移，與喉氣管前緣要有一定的距離，囊內結扎甲狀腺下動脈分支，切除腺體時應保留甲狀腺后包膜的完整性，鉗夾止血，正確縫合內外側包膜，甲狀腺全切時常規暴露喉返神經全程等，對甲狀腺腫物的治療和并發癥的預防有著十分重要的意義。

　　參 考 文 獻

　　[1] 王冬.甲狀腺腺葉切除術中預防喉返神經損傷的體會[J].中國實用神經疾病雜志, 2010,(07) .

　　[2] 朱劍飛,張榮榮.甲狀腺良性病變手術中喉返神經永久性損傷的原因與預防[J].南京醫科大學學報(自然科學版), 2007,(10) .

　　[3] 梁輝,康洪林,姬宏斌,高廣壽,詹小寧.結節性甲狀腺腫術后復發再手術102例分析[J]寧夏醫學雜志, 2009,(07) .