高血壓腦出血是一種常見(jiàn)病，病死率為腦血管病患者的首位,通常病情危重，存活者多有嚴(yán)重病殘，小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血病人的療效明顯好于常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)。

　　《國(guó)際腦血管病雜志》根據(jù)新聞出版總署新出報(bào)刊[2005]809號(hào)文件精神，《國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)》從2006年第1期起正式更名為《國(guó)際腦血管病雜志》。以介紹國(guó)內(nèi)外腦血管病臨床、科研和防治工作的最新進(jìn)展和信息以及促進(jìn)國(guó)內(nèi)外腦血管病學(xué)術(shù)交流為主要宗旨。注重基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的結(jié)合，立足臨床工作的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)，不但適合于從事腦血管病防治及相關(guān)學(xué)科的中、高級(jí)神經(jīng)內(nèi)外科臨床、教學(xué)和科研工作者，也適合于廣大基層醫(yī)院內(nèi)、外科醫(yī)生閱讀和參考。

　　比較小骨窗與常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的效果。方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血病人113例，分為2組，其中小骨窗組57例，常規(guī)骨瓣組56例。所有病人均經(jīng)CT掃描為幕上出血。小骨窗治療組根據(jù)血腫部位采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)(3 cm×3 cm)。常規(guī)骨瓣組根據(jù)血腫部位采用顳頂瓣或額顳瓣開(kāi)顱減壓方法( 6 cm×8 cm)。結(jié)果 小骨窗開(kāi)顱治療組病人恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)骨瓣組，長(zhǎng)期昏迷和中殘率低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)，小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)。將我院2005—2008年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血病人113例采用小骨窗與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，分析和評(píng)價(jià)治療效果，現(xiàn)介紹如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)有高血壓史或發(fā)病時(shí)血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血。(2)CT掃描顯示為幕上出血，出血量30～110 ml。(3)入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)，GCS評(píng)分>6，腦疝1 h以?xún)?nèi)，鞍上池?zé)o明顯閉塞。

　　1.2 一般資料 113例患者均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。小骨窗組57例，男35例，女22例， 年齡45～80歲，平均64.5歲;高血壓史29例，糖尿病史5例，冠心病史2例。常規(guī)骨瓣組56例，男36例，女20例，年齡43～81歲，平均64.7歲;高血壓史30例，糖尿病史4例，冠心病史3例。

　　1.3 影像資料 本組患者均CT掃描顯示為幕上出血，按多田公式計(jì)算出血量。小骨窗組：出血量30～50 ml 25例，>50～80 ml 20例，>80～110 ml 12例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)26例(其中7例破入腦室)，右基底節(jié)區(qū)21例(其中5例破入腦室)，皮質(zhì)下10例。常規(guī)骨瓣組：出血量30 ～50 ml 22例，>50～80 ml 21例，>80～110 ml 13例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)20例(其中8例破入腦室)，右基底節(jié)區(qū)25例(其中6例破入腦室)，皮質(zhì)下11例。

　　1.4 手術(shù)情況 小骨窗治療組根據(jù)CT掃描結(jié)果，在距血腫部位最近處作長(zhǎng)約4 cm的縱切口切開(kāi)頭皮，鉆孔并擴(kuò)大骨窗，直徑約3 cm，十字切開(kāi)硬膜并懸吊，用腦針穿刺后切開(kāi)皮質(zhì)達(dá)血腫腔，緩慢吸除血腫，活動(dòng)性出血用雙極電凝燒灼，用生理鹽水沖洗血腫腔至無(wú)出血后，于血腫腔置14號(hào)硅膠管，對(duì)合并有腦室出血者行腦室穿刺外引流。常規(guī)骨瓣組根據(jù)損傷部位采用顳頂瓣或額頂瓣開(kāi)顱減壓術(shù)(6 cm×8 cm)。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)日常生活能力(activity of daily living，ADL)確定預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2?3]：(1)恢復(fù)良好 (ADLⅠ～Ⅱ級(jí))：完全或部分恢復(fù)日常生活、可獨(dú)立生活;(2)中殘(ADL Ⅲ)：需人幫助、扶拐可走;(3)重殘(ADL Ⅳ)：臥床、日常生活需照料;(4)植物生存(ADL Ⅴ)：機(jī)體僅有最小反應(yīng);(5)死亡。比較2組6個(gè)月預(yù)后及手術(shù)后并發(fā)再出血、再次手術(shù)、腦水腫與切口腦脊液漏發(fā)生率，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 療效及預(yù)后 本組病例中，隨訪時(shí)間6個(gè)月，存活者106例，死亡7例。小骨窗治療組病人恢復(fù)良好明顯高于常規(guī)骨瓣組，長(zhǎng)期昏迷和中殘低于常規(guī)骨瓣組(見(jiàn)表1)。表1 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組療效及預(yù)后　注：與常規(guī)骨瓣組比較， △P<0.05

　　2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在患者術(shù)后再出血和再次手術(shù)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而在小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(見(jiàn)表2)。表2 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥注：與常規(guī)骨瓣組比較， △P<0.05

　　3 討論

　　高血壓腦出血的傳統(tǒng)治療方法是藥物治療，但療效不甚滿意。近年來(lái)隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，已使HICH的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，手術(shù)準(zhǔn)確性也得到提高，對(duì)腦組織的創(chuàng)傷已大大減少。目前該病趨向于手術(shù)治療，而且已顯示出手術(shù)治療較優(yōu)的趨勢(shì)[4]。目前外科治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因腦出血的部位、出血量、出血速度及年齡的不同，其治療方式有小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、常規(guī)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)和立體定向穿刺抽吸術(shù)等[5]。我們主張出血量在30～110 ml、入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)、 GCS評(píng)分>6分、腦疝1 h以?xún)?nèi)及鞍上池?zé)o明顯閉塞的患者更適合采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)小骨窗開(kāi)顱術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)臨床病例療效及預(yù)后分組對(duì)比，結(jié)果表明，小骨窗治療組病人恢復(fù)良好明顯高于常規(guī)骨瓣組，長(zhǎng)期昏迷和中殘率低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)。小骨窗開(kāi)顱術(shù)有效性體現(xiàn)在以下方面[6]： (1)結(jié)合了常規(guī)骨瓣開(kāi)顱和鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短。(2)可在直視下操作，血腫清除徹底，止血效果確切。(3)手術(shù)操作不復(fù)雜，對(duì)腦組織牽拉較少，術(shù)后腦組織反應(yīng)輕，可以有效預(yù)防腦水腫，有利于語(yǔ)言、肢體功能的恢復(fù)。(4)降低了常規(guī)骨瓣減壓敞開(kāi)硬腦膜切口腦脊液漏的發(fā)生率。因此，小骨窗開(kāi)顱術(shù)的臨床適用性強(qiáng)，效果較好。同時(shí)我們得出：出血量較大(>80～110 ml)患者小骨窗開(kāi)顱的預(yù)后、術(shù)后再出血和再次手術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，對(duì)于那些出血量大、昏迷程度深、頭顱CT中線結(jié)構(gòu)偏移15 mm以上、環(huán)池已經(jīng)閉塞、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們選擇常規(guī)骨瓣或大骨瓣減壓血腫清除，盡量避免因小骨窗開(kāi)顱導(dǎo)致的預(yù)后不良。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)小骨窗組有少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腦水腫，減壓效果有限，對(duì)病情發(fā)展較快的宜選擇常規(guī)骨瓣。

　　高血壓腦出血是一個(gè)全身性病理改變，同時(shí)累及多個(gè)器官、臟器的疾病，圍手術(shù)期處理尤其重要[7]，手術(shù)只是治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，要降低其治療死殘率和減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定[8]，控制腦水腫，改善局部腦血流，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，預(yù)防消化道出血，注意水電解質(zhì)平衡，注意引流管護(hù)理，預(yù)防感染以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等[9?10]。

　　由于倫理等方面因素的制約，我們根據(jù)患者的病情及患者家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知情況，對(duì)20例隨機(jī)對(duì)照研究后沒(méi)能繼續(xù)進(jìn)行，本研究只是回顧性分析2組手術(shù)預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥，分析和評(píng)價(jià)2組手術(shù)的差異。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Zia E. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage: debated nomenclature is still relevant[J].Stroke,2007,38 (10): 2 681?2 685.

　　[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢：湖北科技出版社，2005：864?870.