觀察胡桃夾現(xiàn)象病兒體位改變對改善左腎靜脈癥狀的臨床意義。方法 用位相顯微鏡檢測28例病兒直立位和蹲位各20 min后的尿紅細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量，并用彩色多普勒超聲測量左腎靜脈最窄處和最寬處內(nèi)徑，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。胡桃夾現(xiàn)象病兒蹲位20 min后正形紅細(xì)胞排出數(shù)量和左腎靜脈近心端內(nèi)徑/遠(yuǎn)心端內(nèi)徑比值，與直立位20 min后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.04、9.88，P<0.05、0.01)。結(jié)論 特定體位對左腎靜脈狹窄的病兒癥狀有明顯改善。

　　《國際兒科學(xué)雜志》兒科醫(yī)學(xué)雜志，創(chuàng)刊于1974年，是中華人民共和國衛(wèi)生部主管，中華醫(yī)學(xué)會主辦的中華醫(yī)學(xué)會系列雜志之一，主要刊登反映國際兒科學(xué)領(lǐng)域新進(jìn)展、新動向、新技術(shù)和新方法的綜述、論著、臨床經(jīng)驗(yàn)等，另辟有述評、國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和國外學(xué)術(shù)動態(tài)等欄目。報(bào)道內(nèi)容以兒科臨床與基礎(chǔ)研究并重，是國內(nèi)唯一專門介紹當(dāng)代兒科學(xué)領(lǐng)域最新進(jìn)展與最新動態(tài)的國家級兒科學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。榮獲Caj-cd規(guī)范獲獎期刊，衛(wèi)生部首屆全國醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀期刊二等獎。

　　胡桃夾現(xiàn)象(NCP)也稱左腎靜脈(LRV)壓迫綜合征，是由于LRV受擠壓后血液回流受阻而引起的高壓綜合征，臨床上常以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)[1，2]。經(jīng)對胡桃夾現(xiàn)象病兒的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)一些特殊的體位有助于病兒自覺癥狀改善。本文觀察了NCP伴血尿病兒不同體位狀態(tài)下血尿程度及LRV受壓情況變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　選取2005年3月～2007年6月在我院就診的胡桃夾現(xiàn)象病兒28例，男16例，女12例;年齡8～15歲，平均13.8歲。病程6月～6年，均以反復(fù)或持續(xù)血尿、蛋白尿(+～��)為主要表現(xiàn)。全部病兒均無明顯水腫、尿少、高血壓等癥狀。

　　1.2 方法

　　1.2.1 體位試驗(yàn) 病兒排晨尿后飲水200 mL，取蹲位20 min，排尿送檢尿紅細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量，再飲水200 mL，取直立位20 min，再次排尿送檢尿紅細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量[3]。其中紅細(xì)胞形態(tài)判定參見劉成玉主編的《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》，口形、靶形、棘形、鐮形及裂片紅細(xì)胞等為畸形紅細(xì)胞。

　　1.2.2 超聲檢查 采用日本TOSHIBA NEMIO超聲儀，探頭頻率3.4 MHz。病兒先取仰臥位，于上腹部正中縱切、橫切掃查LRV，顯示LRV長軸，測量跨腹主動脈和腸系膜上動脈夾角處的LRV近心端內(nèi)徑(a)及近腎門處遠(yuǎn)心端內(nèi)徑(b)。檢查完后囑病兒取蹲位20 min后測量以上參數(shù)。計(jì)算最寬和最窄處的LRV內(nèi)徑比值(b/a)。擴(kuò)張部內(nèi)徑比狹窄部寬3倍以上者診斷NCP[4]。部分病兒同時測量LRV峰值流速。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以±s表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(M，Q)表示，兩組間比較用秩和檢驗(yàn)。

　　2 結(jié) 果

　　71.4%(20/28)的NCP病兒蹲位時較直立位時正形紅細(xì)胞排出數(shù)量降低(t=2.04，P<0.05)，畸形紅細(xì)胞數(shù)量兩種體位差別無統(tǒng)計(jì)意義(t=0.14，P>0.05)。見表1。蹲位20 min后，病兒的LRV遠(yuǎn)心端內(nèi)徑變窄，近心端內(nèi)徑變寬，b/a值減小;直立后LRV遠(yuǎn)心端內(nèi)徑變寬，近心端內(nèi)徑變窄，b/a值增大，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.88，P<0.01)。見表2。

　　表1 NCP病兒不同體位時尿紅細(xì)胞位相結(jié)果(M，Q;103/L)體位正形紅細(xì)胞畸形紅細(xì)胞蹲 位600，1 5007 800，26 500直立位5 000，7 5002 600，30 500

　　表2 NCP病兒直立位和蹲位LRV受壓情況比較(±s)體位遠(yuǎn)心端內(nèi)徑a(d/mm)近心端內(nèi)徑b(d/mm)蹲 位3.7±0.35.9±1.2直立位1.9±0.37.2±1.4

　　3 討 論

　　胡桃夾現(xiàn)象多發(fā)生于兒童、青少年,成人少見。正常狀態(tài)下，LRV通過腹主動脈與腸系膜上動脈之間的狹窄間隙回流入下腔靜脈。腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角正常為45°～60°。此間隙充以腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜，一般LRV不致受壓。但在青春期身體快速增長，椎體過度伸展及體型急劇變化的情況下,此間隙變窄，夾角變小，造成LRV受壓,血液回流受阻、腎及周圍靜脈曲張，淤積的靜脈血在靜脈竇和腎盞之間形成異常交通支，LRV淤血，黏膜下靜脈竇內(nèi)壓上升導(dǎo)致出血，形成LRV壓迫綜合征即胡桃夾現(xiàn)象，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。

　　胡桃夾現(xiàn)象引起的血尿有一定的臨床特點(diǎn)：多發(fā)年齡為13～15歲，以男性居多，男女之比為24∶5，為一側(cè)性(左側(cè))血尿，出血程度不一，多數(shù)因突發(fā)性血尿被發(fā)現(xiàn)，也常在尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)無癥狀鏡下血尿。病程中可有數(shù)次及反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，有時持續(xù)數(shù)月或一年多，并多在劇烈運(yùn)動后及傍晚出現(xiàn)血尿，可伴有全身倦怠，左腹部不適、疼痛。運(yùn)動和感冒可為誘因，病程可持續(xù)幾年。胡桃夾現(xiàn)象引起的血尿?yàn)榉悄I小球性，不影響腎功能，預(yù)后良好。小兒隨著年齡增長，有效的側(cè)支循環(huán)建立，淤血得到改善，同時腸系膜上動脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加，LRV受壓程度減輕，癥狀緩解[4]。

　　臨床發(fā)現(xiàn)血尿病人應(yīng)結(jié)合其他檢查排除先天畸形、外傷、腫瘤、結(jié)石、感染性疾患及血管異常。另外,胡桃夾現(xiàn)象亦可存在于正常兒童和腎小球腎病病兒。腎小球腎病病兒臨床癥狀較重,紅細(xì)胞形態(tài)為腎小球性。

　　目前，胡桃夾現(xiàn)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。伊藤克己等[5]認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①膀胱鏡檢查為左側(cè)上段尿路出血;②尿鈣排泄量正常，Ca/Cr<0.2;③尿中形態(tài)正常紅細(xì)胞>90%;④腎組織活檢呈微小變化或正常;⑤腹部B超和CT檢查LRV擴(kuò)大;⑥LRV和IVC之間的壓差在0.49 kPa以上。由于LRV受擠壓后血液回流受阻引起的LRV高壓是產(chǎn)生血尿的主要原因，所以LRV高壓是診斷胡桃夾現(xiàn)象的金標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際診斷時LRV壓力的測定卻因有創(chuàng)、復(fù)雜而難以做到，而B超則以其簡便、快捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高成為臨床首選檢查方法。超聲診斷胡桃夾現(xiàn)象，主要觀察指標(biāo)為LRV最寬處和最窄處之比，如b/a>3即可診斷。

　　本文受檢病兒均于蹲位20 min后檢測各項(xiàng)指標(biāo)，與LRV公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)體位直立位20 min后檢測各項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)蹲位20 min后LRV遠(yuǎn)心端內(nèi)徑變窄，近心端內(nèi)徑變寬，b/a值減小;直立后LRV遠(yuǎn)心端內(nèi)徑變寬，近心端內(nèi)徑變窄，b/a值增大，兩者比較差異有極顯著意義(P<0.01);蹲位時較直立位時正常形態(tài)紅細(xì)胞排出數(shù)量降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋憾孜豢墒垢怪鲃用}和腸系膜上動脈間夾角增大，從而改善病兒癥狀;而直立后，因腸系膜上動脈受重力牽拉，而夾角處又缺少填充物，腹主動脈和腸系膜上動脈之間夾角減小，LRV受壓明顯，回流受阻加重，腎靜脈壓力進(jìn)一步增高，各項(xiàng)參數(shù)變化顯著。

　　本研究結(jié)果表明，不同體位有助于NCP病兒改善癥狀。長期有規(guī)律地應(yīng)用一些特殊體位有助于該疾病病兒的自我保健和提高生活質(zhì)量。

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