隨著計(jì)算機(jī)和移動通訊技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療信息化建設(shè)也進(jìn)入了快速發(fā)展階段。美國在醫(yī)療信息化建設(shè)方面具有較多經(jīng)驗(yàn)，能為我國的醫(yī)療信息化建設(shè)提供一些啟示與參考。

　　1美國醫(yī)療信息化建設(shè)歷程及特點(diǎn)

　　20世紀(jì)60年代初，美國開始醫(yī)療信息化建設(shè)，主要分為三個階段：一是以醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)為主體，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率的獨(dú)立應(yīng)用階段;二是以區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)為重點(diǎn)，通過制定衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)，將信息集中、分散到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息共享的社會自治階段;三是政府引導(dǎo)階段，通過經(jīng)濟(jì)激勵重點(diǎn)推進(jìn)電子病歷建立和“有意義使用”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系服務(wù)質(zhì)量和效率的整體提升[1]。當(dāng)前，美國醫(yī)療服務(wù)信息化戰(zhàn)略正在穩(wěn)步鋪開，新的醫(yī)療信息化技術(shù)層出不窮。近年來，谷歌與美國醫(yī)療中心合作，為數(shù)百萬社區(qū)患者創(chuàng)建電子病歷，醫(yī)生可以遠(yuǎn)程監(jiān)控;微軟推出了一個新的醫(yī)療信息服務(wù)平臺，幫助醫(yī)生、患者及其家屬實(shí)時了解患者情況;英特爾推出了數(shù)字化醫(yī)療平臺，通過信息技術(shù)手段幫助醫(yī)生與患者建立互動等[2]。當(dāng)前，美國醫(yī)療信息化建設(shè)主要有以下特點(diǎn)。

　　1.1政府重視，獎懲明確

　　美國政府高度重視信息建設(shè)，從克林頓總統(tǒng)時代開始，政府就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快進(jìn)入數(shù)字時代[3]。布什總統(tǒng)在2004年眾議會的年度國情咨文中，專門強(qiáng)調(diào)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，要求在10年內(nèi)確保大多數(shù)美國人擁有共享的電子健康檔案[4];同年6月，美國健康與人口服務(wù)部(HealthandHumanServices,HHS)根據(jù)布什總統(tǒng)的要求，提出了電子健康檔案的完整概念和十年規(guī)劃白皮書，把世界醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)推向新高潮。奧巴馬總統(tǒng)積極推行新的醫(yī)療改革計(jì)劃，將全民擁有電子病歷作為醫(yī)療改革的最終目標(biāo)。基于政府對醫(yī)療信息化建設(shè)的高度重視，醫(yī)院也積極參與信息化建設(shè)。投資方面，信息技術(shù)在美國醫(yī)院的研發(fā)投資占醫(yī)院年收入的2%～4%。美國大型醫(yī)院全年收入在幾億到十幾億美元之間，這意味著大型醫(yī)院每年衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年12月第36卷第12期總第392期的信息化建設(shè)投入高達(dá)幾千萬美元，約合我國大型醫(yī)院的全年收入[4]。組織架構(gòu)方面，美國醫(yī)院至少有一名副院長負(fù)責(zé)醫(yī)療信息化，有專門的信息技術(shù)部門及技術(shù)人員負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)維護(hù)。人才培養(yǎng)方面，早在20世紀(jì)90年代，美國政府在13所著名大學(xué)里資助建立了一個跨學(xué)科的交叉專業(yè)———醫(yī)學(xué)信息學(xué)，主要是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的需求，應(yīng)用信息技術(shù)來分析、解決醫(yī)療問題。激勵機(jī)制方面，2010年美國通過了一項(xiàng)“強(qiáng)制性”財(cái)政激勵法案，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷，對安裝高效電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎勵，對不使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“巨額罰款”(醫(yī)療保險費(fèi)將減少1%，到2017年將減少至3%)。在美國醫(yī)療信息化建設(shè)中，投入了足夠的人力、財(cái)力和物力，為信息化建設(shè)提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

　　1.2政府部門與社會組織共存，多角度進(jìn)行效益評價

　　美國的醫(yī)療信息化建設(shè)起源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)組織的區(qū)域衛(wèi)生信息組織，隨著技術(shù)創(chuàng)新和業(yè)務(wù)需求的不斷升級，行業(yè)協(xié)會、社會團(tuán)體、專業(yè)委員會等非政府組織成為信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)建設(shè)的主力軍，為信息標(biāo)準(zhǔn)、信息利用、系統(tǒng)認(rèn)證等關(guān)鍵問題提供解決方案。但是社會組織力量薄弱，信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢，政府逐步承擔(dān)起了國家層面的醫(yī)療信息化建設(shè)規(guī)劃任務(wù)。因此美國的醫(yī)療信息化架構(gòu)主要有兩個維度。一是政府層面的信息化行政職能方面，主要包括設(shè)在人類健康與服務(wù)部(HHS)的國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(ONC)和醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)。另一個維度是社會層面的學(xué)術(shù)組織———醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(HIMSS)，一方面對醫(yī)療信息系統(tǒng)是否符合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測試和認(rèn)證，另一方面對采用認(rèn)證信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金支持，同時還與北美放射學(xué)會(醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合組織)共同組織，致力于醫(yī)院信息化接口的標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療設(shè)備的集成技術(shù)[4]。針對醫(yī)療信息化建設(shè)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率方面的作用，美國政府部門和社會組織從多角度進(jìn)行效益評價[5]。基于ONC的評價主要側(cè)重于健康信息技術(shù)的推廣和應(yīng)用，為中長期健康信息化規(guī)劃提供參考。例如，由國家疾病預(yù)防控制中心組織的全國門診調(diào)查，對醫(yī)生使用電子病歷的主要功能進(jìn)行廣泛研究。基于CMS的評價則側(cè)重對信息技術(shù)應(yīng)用效果的評價，為美國衛(wèi)生體制改革提供支持。此外，大量社會組織自發(fā)開展健康信息化評價，主要從行業(yè)趨勢分析入手，系統(tǒng)評價技術(shù)發(fā)展水平，其中最具影響力的是HIMSS電子病歷應(yīng)用水平評價模型傳導(dǎo)。由不同機(jī)構(gòu)組織對衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)行多角度評價，有助于推動醫(yī)療信息化建設(shè)的進(jìn)程。

　　1.3統(tǒng)一信息化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定信息交換合作協(xié)議

　　醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)共享的最佳途徑是建立統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語詞典和標(biāo)準(zhǔn)，以及對這些術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一理解[6]。美國醫(yī)療信息化建設(shè)注重標(biāo)準(zhǔn)化體系的構(gòu)建，并同意協(xié)調(diào)各類標(biāo)準(zhǔn)。目前，美國已經(jīng)建立了一套非常完善的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)，如DICOM3和HL7。同時，制定了《國家衛(wèi)生信息交流合作協(xié)議計(jì)劃》和《先進(jìn)衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略研究計(jì)劃》，撥款約6億美元用于支持各州之間衛(wèi)生信息交流與合作。

　　1.4完善相關(guān)法律法規(guī)，保障公民信息安全

　　美國制定了《醫(yī)療保險可攜性與責(zé)任法案》《改進(jìn)醫(yī)療信息技術(shù)》等專門法案，從醫(yī)療信息個人隱私保護(hù)、鼓勵新技術(shù)應(yīng)用、對衛(wèi)生信息技術(shù)產(chǎn)品易用性和安全性進(jìn)行評價、提升患者對電子健康信息的可及性等方面，做出了具體的規(guī)定[7]。美國政府完善了一系列衛(wèi)生信息立法，保護(hù)了公民的信息安全，減輕了公民對醫(yī)療信息隱私泄露的擔(dān)憂。除此之外，美國還廣泛開展衛(wèi)生信息隱私教育活動，多方面倡議提高衛(wèi)生信息使用的公眾透明度[8]。

　　2我國醫(yī)療信息化建設(shè)現(xiàn)狀

　　我國的醫(yī)療信息化經(jīng)過20多年的發(fā)展，從早期的單機(jī)單用戶應(yīng)用到部門級和醫(yī)院級管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，從財(cái)務(wù)、藥品、管理為中心，到以患者信息為中心的臨床業(yè)務(wù)支持和電子病歷申請，從局限在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用，發(fā)展到區(qū)域醫(yī)療信息共享，如今，醫(yī)療衛(wèi)生信息化作為國家衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)，被納入“十三五”國家網(wǎng)絡(luò)安全和信息化建設(shè)重點(diǎn)，并已取得了一定的成效，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療信息技術(shù)發(fā)展也十分迅速;但是，目前我國醫(yī)療信息化建設(shè)仍存在不少問題。

　　2.1資金投入渠道單一，缺少激勵機(jī)制

　　目前，我國醫(yī)療信息化建設(shè)的主體是各級政府，缺乏鼓勵社會力量參與的運(yùn)行機(jī)制。信息化建設(shè)具有長期性、復(fù)雜性和多變性，需要持續(xù)不斷的大量資金投入，這種投入會給地方財(cái)政造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從長遠(yuǎn)看，公共資源壟斷、缺乏有效競爭、沒有創(chuàng)新動力的運(yùn)行機(jī)制，也難以形成貼近百姓、具有專業(yè)水準(zhǔn)的公共服務(wù)。

　　2.2標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不完善，“信息孤島”普遍存在

　　標(biāo)準(zhǔn)化是信息交換傳播和資源共享的根本保證，然而我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)各自建設(shè)和管理，互相隔離，無法實(shí)現(xiàn)信息共享，數(shù)據(jù)采集需要重新錄入，不僅增加工作量，而且導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，給后續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享和部門協(xié)同帶來障礙，并削弱了資源配置的作用。

　　2.3法律政策不健全，患者信息安全意識弱

　　醫(yī)療信息化不可避免地涉及各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)美國醫(yī)療信息化建設(shè)特點(diǎn)及其經(jīng)驗(yàn)啟示王秋霞等共享，如何保護(hù)病人隱私，不僅涉及技術(shù)層面，更是一個法律問題[9]。患者信息在機(jī)構(gòu)之間傳遞的合法性，哪部分信息允許共享，哪部分信息屬于患者隱私不能共享，目前缺乏可靠的法律政策依據(jù)，埋下了糾紛的隱患。同時，患者作為主體，對自我診療信息、隱私保護(hù)的意識存在不足。

　　2.4信息化發(fā)展不平衡，區(qū)域差距大

　　從醫(yī)院等級看，三級醫(yī)院的信息化建設(shè)投入顯著高于其它醫(yī)院，信息化水平也較高。從地域分布看，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療信息化水平明顯高于其它地區(qū)。

　　3借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，推動我國醫(yī)療信息化建設(shè)

　　3.1完善獎懲機(jī)制，鼓勵社會力量參與醫(yī)療信息化建設(shè)

　　美國在醫(yī)療信息化建設(shè)中，政府通過財(cái)政獎補(bǔ)政策和制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建了一種鼓勵醫(yī)療信息化的環(huán)境，調(diào)動了醫(yī)院、技術(shù)研發(fā)機(jī)構(gòu)、普通大眾等各方的積極性。借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，我國推行醫(yī)療信息化也可以實(shí)行獎懲制度，將使用電子病歷的質(zhì)量與部門獎金掛鉤，根據(jù)質(zhì)管辦對電子病歷的審核結(jié)果，對優(yōu)秀病歷給予獎勵，對存在明顯缺陷的進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。同時，鼓勵社會層面建立基于醫(yī)療信息化的相關(guān)學(xué)術(shù)組織，為醫(yī)療信息化建設(shè)、創(chuàng)新、技術(shù)交流提供平臺。

　　3.2制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與評估標(biāo)準(zhǔn)，國家集中資金解決信息化技術(shù)問題

　　建立統(tǒng)一、高效、方便、實(shí)用、實(shí)時的醫(yī)療信息監(jiān)測平臺，實(shí)現(xiàn)資源整合和信息共享，是各國醫(yī)療信息化建設(shè)的最終目標(biāo)。我國在醫(yī)療信息化建設(shè)方面相繼發(fā)布了《居民健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》《電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等，但還不夠系統(tǒng)完善，還需制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，完善信息系統(tǒng)，確保醫(yī)療信息的共享;同時，由政府部門和社會組織牽頭，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的效益進(jìn)行評估。國家層面有必要在信息化開發(fā)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等專業(yè)技術(shù)上投入專項(xiàng)基金解決核心問題，為后續(xù)醫(yī)療信息化的發(fā)展打下牢固的基礎(chǔ)。

　　3.3健全相關(guān)法律法規(guī)，保障患者信息安全

　　美國醫(yī)療信息化建設(shè)初期，對個人隱私問題、技術(shù)問題等進(jìn)行了專門立法，為醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療數(shù)據(jù)的合法使用提供了保障。我國新醫(yī)改要求的電子病歷和電子健康檔案也涉及信息安全和病人隱私問題[10]，因此應(yīng)制定相應(yīng)的法律法規(guī)，比如要求完善信息系統(tǒng)功能、對傳輸?shù)闹匾�信息�?shí)行密文傳輸?shù)龋�保障患者信息安全。鑒于我國居民對醫(yī)療信息安全、隱私方面缺乏自我保護(hù)意識，在健全法律法規(guī)的同時，應(yīng)對居民進(jìn)行宣傳教育，使其重視對個人醫(yī)療信息的保護(hù)。

　　3.4建立幫扶機(jī)制，支持不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療信息化建設(shè)

　　針對我國信息化發(fā)展不平衡問題，可以建立幫扶機(jī)制，利用信息共享平臺，幫助不發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化建設(shè)向縱深發(fā)展，讓信息化帶動醫(yī)療現(xiàn)代化，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)的地區(qū)平衡。

　　《醫(yī)療信息化建設(shè)特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)啟示》來源：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，作者：王秋霞 劉利 杜曉莉