慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是器質(zhì)性心臟病的終末階段，現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)CHF發(fā)病率約為0.9%，且逐年升高，CHF以運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力為主要癥狀，可嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，另外其運(yùn)動(dòng)能力降低程度也與患者的預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[3]指出，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力，降低其病死率，提高預(yù)后及生活質(zhì)量。根據(jù)CHF患者運(yùn)動(dòng)耐力、病情制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方并循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，逐步提高心肺功能是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵，在這一過(guò)程中，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行定量評(píng)估至關(guān)重要。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)是根據(jù)生理學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系提出的評(píng)估手段，在單純運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加入對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中氣體交換情況的分析，為安全、有效制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方提供理論基礎(chǔ)[4-5]。目前有關(guān)CHF患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法選擇報(bào)道相對(duì)較少。本研究擬以CHF患者作為研究對(duì)象，根據(jù)CPET結(jié)果制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，比較無(wú)氧閾法、峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法及年齡預(yù)計(jì)法計(jì)算的運(yùn)動(dòng)靶心率，探討其對(duì)CHF患者有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)中運(yùn)動(dòng)靶心率評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料選擇2018年5月—2019年10月在石家莊市第三醫(yī)院就診的CHF患者84例作為研究對(duì)象。CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí);(2)超聲心動(dòng)圖檢查提示存在左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%;(3)臨床體征穩(wěn)定1個(gè)月及以上;(4)認(rèn)知功能及依從性好，能配合完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案;(5)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重瓣膜性心臟病及惡性心律失常、房室阻滯者;(2)存在慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病者;(3)存在肢體功能障礙等影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的疾病者;(4)存在精神疾病及認(rèn)知障礙者;(5)依從性差，因其他原因中途退出康復(fù)治療者。本研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。1.2方法入院后進(jìn)行一般情況評(píng)估，主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級(jí)及臨床用藥情況等。根據(jù)患者具體情況給予包括心理、藥物與營(yíng)養(yǎng)、不良行為控制等康復(fù)方案，主要包括：給予CHF相關(guān)疾病知識(shí)的宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，幫助患者樹(shù)立積極治療的信心;根據(jù)病情合理給藥，指導(dǎo)飲食;幫助患者控制吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，糾正其不健康行為。CPET個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案具體措施如下：(1)CPET：CPET采用美國(guó)Jeager公司生產(chǎn)的MasterSreen型全導(dǎo)聯(lián)心電圖、肺功能、無(wú)創(chuàng)血壓、氣體交換測(cè)定的心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)一體機(jī)，每日嚴(yán)格分級(jí)定標(biāo)后進(jìn)行檢查。患者檢查時(shí)首先以坐位進(jìn)行靜態(tài)肺功能檢查，隨后使用功率自行車完成無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、肺功能及氣體交換等指標(biāo)的測(cè)定。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下功能測(cè)定方法：患者先靜息狀態(tài)下休息3min，隨后以6r/min速度無(wú)負(fù)荷熱身3min;根據(jù)患者年齡、性別及身體功能狀態(tài)設(shè)定功率自行車的增速，保證患者能在6~10min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)，獲得最大極限運(yùn)動(dòng)功率后保持5~10min，連續(xù)記錄患者血壓、心率等參數(shù)。(2)CPET數(shù)據(jù)分析：從心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)導(dǎo)出患者的功能數(shù)據(jù)，進(jìn)行每秒分切后以10s的平均數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果的分析，計(jì)算極限運(yùn)動(dòng)時(shí)最大連續(xù)30s的平均耗氧量，得到峰值耗氧量;通過(guò)二氧化碳排出量及攝氧量計(jì)算患者無(wú)氧閾(運(yùn)動(dòng)中二氧化碳排出量高于攝氧量時(shí)的攝氧量10s平均值)。(3)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定：本組患者均根據(jù)CPET數(shù)據(jù)制定高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為無(wú)氧閾以上Δ50%功率，50%功率=〔(無(wú)氧閾功率-功率遞增速度×0.75)+(極限運(yùn)動(dòng)功率-功率遞增速度×0.75)〕/2，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30min，在運(yùn)動(dòng)前設(shè)置5min的熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后5min的休整時(shí)間，運(yùn)動(dòng)頻率為1次/d，每周運(yùn)動(dòng)4d，運(yùn)動(dòng)周期為3個(gè)月。1.3靶運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度檢測(cè)方法[6](1)無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾出現(xiàn)前1min所記錄運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度作為靶運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度;(2)峰值攝氧量法：峰值攝氧量40%~60%對(duì)應(yīng)心率屬于靶運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍，60%對(duì)應(yīng)心率即為靶心率;(3)心率儲(chǔ)備法：靶心率=心率儲(chǔ)備×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍+安靜心率，其中心率儲(chǔ)備根據(jù)6min步行試驗(yàn)檢測(cè)獲得最大心率和靜息心率計(jì)算，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍60%~80%，并以80%對(duì)應(yīng)心率為靶心率;(4)年齡預(yù)計(jì)法：最大心率=220-年齡，以最大心率50%~70%作為靶運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍，70%對(duì)應(yīng)心率即為靶心率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示;計(jì)量資料以(x±s)表示，不同方法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法、年齡預(yù)計(jì)法與無(wú)氧閾法計(jì)算運(yùn)功靶心率的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1一般情況84例CHF患者中男49例(58.3%)，女35例(41.7%);年齡48~86歲，平均年齡(63.5±8.1)歲;BMI18.4~26.5kg/m2，平均BMI(24.0±3.7)kg/m2;病程2~19年，平均病程(12.5±3.3)年;吸煙55例(65.5%)。合并高血壓40例(47.6%)，糖尿病36例(42.9%)，高脂血癥53例(63.1%);NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)47例(56.0%)，Ⅲ級(jí)37例(44.0%);服用β-受體阻滯劑64例(76.2%)，利尿劑44例(52.4%)，地高辛20例(23.8%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)71例(84.5%)。84例CHF患者CPET指標(biāo)見(jiàn)表1。2.2CPET指標(biāo)84例CHF患者無(wú)氧閾為(612±113)ml/min、(9.36±1.24)ml•min-1•kg-1、(67.68±8.55)%ped，峰值攝氧量為(968±120)ml/min、(13.5±1.6)ml•min-1•kg-1、(68.70±8.91)%ped，峰值氧脈搏為(8.36±2.74)ml/次、(82.68±11.25)%ped。2.3不同方法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率比較年齡預(yù)計(jì)法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率與無(wú)氧閾法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);峰值攝氧量法及心率儲(chǔ)備法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率與無(wú)氧閾法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。2.4相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，峰值攝氧量法和心率儲(chǔ)備法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率與無(wú)氧閾法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率呈正相關(guān)(r值分別為0.87、0.75，P<0.05);而年齡預(yù)計(jì)法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率與無(wú)氧閾法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.14，P=0.54)。

　　3討論

　　過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，CHF患者宜臥床休息、避免過(guò)度活動(dòng)加重心臟負(fù)荷，但這一觀點(diǎn)忽略了長(zhǎng)期過(guò)度限制活動(dòng)造成的血液黏度增加、運(yùn)動(dòng)耐力降低等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身體健康及預(yù)后有不良影響[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)外均有指南明確指出心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)尤其是較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可改善CHF患者的心肺功能及預(yù)后[3]，但心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的應(yīng)用仍問(wèn)題重重。CHF患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)缺乏指南，加上患者及家屬對(duì)疾病及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知不足，另外運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不適宜可增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)患關(guān)系尤為緊張的今天，這些安全性問(wèn)題使得臨床醫(yī)師對(duì)這一干預(yù)方式望而卻步[9-12]。評(píng)估患者身體狀況制定合理、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，同時(shí)加強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知可為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全、有序?qū)嵤┨峁┮欢ɑ�礎(chǔ)。運(yùn)動(dòng)耐量是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)，CPET是評(píng)估的主要手段，通過(guò)測(cè)定心臟、肺通氣量及肌群代謝等情況，評(píng)估個(gè)體多個(gè)系統(tǒng)功能，可反映受試者的運(yùn)動(dòng)耐力、心臟儲(chǔ)備功能，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的制定提供一定依據(jù)[13-14]。本研究在CPET下進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定，患者均完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，未見(jiàn)嚴(yán)重心律失常、暈厥、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示在CPET下進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)具有較高的安全性。有氧運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格的界定需要通過(guò)檢測(cè)血液生化指標(biāo)，如血乳酸水平;但是在實(shí)踐中，心率被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要客觀指標(biāo)之一，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACSM)觀點(diǎn)聲明，最大心率與峰值攝氧量、攝氧量?jī)?chǔ)備、能量消耗等指標(biāo)具有較好的一致性[15]，但在實(shí)踐過(guò)程中，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)測(cè)試方案過(guò)于劇烈，如果直接測(cè)量最大心率并不是最佳選擇。靶心率是指通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)提高心血管循環(huán)系統(tǒng)的功能時(shí)有效而安全的運(yùn)動(dòng)心率，靶心率范圍在60%~80%最大心率之間，是判斷有氧運(yùn)動(dòng)的重要依據(jù)[16]。無(wú)氧閾指在遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中人體內(nèi)的代謝方式由有氧代謝為主向有氧代謝過(guò)渡的臨界點(diǎn)，是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心肺功能重要指標(biāo)[17]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道證實(shí)，CHF患者安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與無(wú)氧閾水平較為接近，而采用CPET檢測(cè)無(wú)氧閾并據(jù)此確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的無(wú)氧閾法是目前公認(rèn)評(píng)價(jià)CHF患者有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。峰值攝氧量是指在人體進(jìn)行最大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，所能攝入的氧氣含量。作為耐力運(yùn)動(dòng)員的重要選材依據(jù)之一，是反映人體有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)，高水平峰值攝氧量是高水平有氧運(yùn)動(dòng)能力的基礎(chǔ)。攝氧量是有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)最為客觀指標(biāo)之一，以往學(xué)者研究顯示，峰值攝氧量和無(wú)氧閾值存在相關(guān)性[19]。但極量強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)測(cè)試并不適用于全體人群，尤其對(duì)于CHF患者常難以準(zhǔn)確測(cè)量最大攝氧量，臨床應(yīng)用時(shí)更多選擇峰值攝氧量評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。本研究將60%峰值攝氧量對(duì)應(yīng)心率作為靶心率，并與無(wú)氧閾法相比較，證實(shí)兩種方法計(jì)算的CHF患者運(yùn)動(dòng)靶心率具有高度一致性。心率儲(chǔ)備法通過(guò)最大心率和安靜心率推算靶心率，能夠考慮人體的體能差異[20]。本研究結(jié)果中，心率儲(chǔ)備法計(jì)算的CHF患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與無(wú)氧閾法具有一致性。年齡預(yù)計(jì)法主要通過(guò)以年齡預(yù)測(cè)最大心率，并根據(jù)靶強(qiáng)度范圍計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率，有研究指出，如果用于健康人的運(yùn)動(dòng)靶心率預(yù)測(cè)，該公式計(jì)算結(jié)果可能會(huì)高估[21]，而在中老年人群則相反[22]。本研究結(jié)果顯示，年齡預(yù)計(jì)法所采用最大心率公式可導(dǎo)致CHF患者有氧運(yùn)動(dòng)靶心率被高估，與無(wú)氧閾法并無(wú)一致性。綜上所述，有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法中，無(wú)氧閾法是公認(rèn)“金標(biāo)準(zhǔn)”;峰值攝氧量法所確定靶強(qiáng)度與無(wú)氧閾法較為接近，可作為無(wú)氧閾法的替代方法而用于有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估，對(duì)于尚無(wú)法進(jìn)行CPET的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可選擇心率儲(chǔ)備法替代。但本研究存在一定局限性，本研究為單中心、小樣本量研究，今后需要聯(lián)合多中心進(jìn)行大樣本量前瞻性研究;本文僅選取CHF患者，有一定選擇偏倚，適用人群小，今后將擴(kuò)大樣本選取，擴(kuò)大適用人群;本文未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未能觀察患者的預(yù)后及心臟結(jié)局。作者貢獻(xiàn)：宋春麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理;王曉燕、默瑞興進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;默瑞興、籍振國(guó)進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂。

　　作者：宋春麗 王曉燕 默瑞興 籍振國(guó)

　　運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性心力衰竭的應(yīng)用相關(guān)推薦心肌梗死合并心力衰竭護(hù)理干預(yù)措施分析