摘要 目的：探討良性前列腺增生(BPH)的有效手術新方法。方法：2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，將其隨機分為3組，其中78例行直出光綠激光前列腺汽化術(直出光PVP)，76例行側出光綠激光前列腺汽化術(側出光PVP)，81例行經尿道前列腺電切術(TURP)治療。比較3組患者的手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QO L)、殘余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)及近期并發癥等相關指標。結果：所有手術均順利完成，未發生嚴重并發癥。直出光PVP組及側出光PVP組的術中出血量明顯少于TURP組(P<0.05);同時膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間明顯短于TURP組(P<0.05)。手術時間直出光PVP組TURP組短于側出光PVP組(P<0.05)。3組患者術后IPSS、QOL、PVR及Qmax等指標較術前有明顯改善(P<0.05)。術后隨訪3～6個月，3組近期并發癥無明顯差異。結論：直出光PVP治療BPH具有術中出血少、手術時間短、手術安全性高及住院時間短等優點。是治療BPH的有效新方法。

　　關鍵詞 醫學核心期刊論文發表,良性前列腺增生,直出光綠激光前列腺汽化術,側出光綠激光前列腺汽化術,經尿道前列腺電切術

　　良性前列腺增生(BPH)是老年男性最普遍的泌尿系統疾病之一，對于藥物治療無效且反復發生尿潴留、膀胱結石、血尿、下尿路感染甚至上尿路積水的BPH患者，外科手術是解除梗阻的最佳方法。TURP一直作為治療BPH的金標準，但手術風險大、恢復時間長、各種嚴重并發癥仍時有發生。因此，各種替代術式逐漸增多。常規側出光PVP較TURP具有殘余腺體體積大、對于前列腺體積過大者效果差等缺點，一定程度上限制了PVP的應用。本研究應用120W直出光PVP治療BPH，并與側出光PVP及TURP作對比，旨在評估120W直出光PVP汽化增生前列腺組織的具體療效。

　　資料與方法

　　2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，其中78例行120W直出光綠激光PVP(直出光PVP組)，76例患者行側出光綠激光PVP(側出光PVP組)，另81例患者行TURP(TURP組)。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。排除引起排尿障礙的其他疾病。

　　手術方法：手術前，首先對患者進行硬膜外麻醉。①直出光PVP組：采用非接觸式PVP綠激光治療系統和美國CIRCON ACMI F25.6Fr電切鏡，光纖由放置電切環通道置入，采用120W的額定輸出汽化功率。以生理鹽水溶液為灌注液。進鏡觀察尿道括約肌、精阜等，首先汽化尿道黏膜，自尖部開始汽化切割增生組織，逐步逆行推進至膀胱頸口處環形切割增生組織。術中行前列腺組織U型條塊狀汽化切割，汽化結束后檢查無活動性出血后結束手術。②側出光PVP組：使用非接觸式PVP綠激光治療系統及美國CIRCON ACMI F24Fr連續沖洗膀胱鏡，沖洗液為生理鹽水。觀察膀胱，了解輸尿管開口位置、BPH程度與精阜位置，側出光纖伸出膀胱鏡1～2cm，將指示光對準需汽化部位，額定輸出汽化功率120W。先從膀胱頸開始汽化中葉，保持光纖與組織距離1～2mm，緩慢左右擺動光纖，同時向后尿道移動至精阜為止。③TURP組：使用美國CIRCON ACMI F25.6Fr持續灌注電切鏡，額定電切功率120W，電凝功率80W，5%葡萄糖溶液作為灌注液。置入電切鏡觀察精阜位置及前列腺增生形態。先于中、側葉連接部切至精阜部，深達包膜及顯露膀胱頸部的環形纖維，從而形成一“V”字形縱溝將中葉孤立而分豁切除之，分豁切除雙側葉，術中電凝徹底止血，檢查無活動性出血后結束手術。3組術后均常規留置20Fr三腔導尿管，牽拉固定并持續膀胱沖洗。

　　結果

　　3組患者術中、術后一般情況比較：3組患者均順利完成手術，術中無輸血、經尿道前列腺電切綜合征等嚴重并發癥。

　　3組患者術中、術后統計指標比較：與TURP組相比，120W直光束PVP組及側光束PVP組術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、住院時間明顯降低，具有統計學差異(P<0.05);120W側光束PVP組平均手術時間(73.2±25.3)min，長于TURP組(51.2±21.7)min及直光束PVP組(56.1±22.3)min，3組之間比較存在統計學差異(P<0.05)，另外，120W直光束PVP組的手術時間略長于TURP組(51.2±21.7)min，但是差異并不存在統計學意義(P>0.05)，見表1。

　　3組患者術后主觀癥狀及客觀指標改善情況比較：3組患者均于術后第1、3、6個月隨訪，采用配對t檢驗分析，與手術前相比，3組患者的術后IPSS、QOL、Qmax、RUV等指標均顯著改善(P<0.05)，但術后3組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

　　3組患者近期并發癥比較：術后TURP組肉眼血尿9例(11.1%)，120W直光束PVP組及側光束PVP組無明顯血尿發生，3組之間差異有統計學意義(P<0.01)。于術后3個月隨訪時對所有患者均進行了膀胱鏡檢查，發現3組均出現不同比例的排尿困難，其中1例患者(TURP組)是由于膀胱頸口攣縮造成的排尿困難，另外發現9例患者術后尿道前列腺部寬闊，經尿流動力學檢查結果顯示，這9例患者是由于長期膀胱出口梗阻造成了膀胱逼尿肌的功能受損，從而引起了排尿困難。

　　討論

　　在老年人群中，BPH是一種常見疾病，中、重度BPH或下尿路癥狀對患者生活質量造成了明顯影響時，臨床常采取手術方式進行治療，20世紀90年代末國外就有>90%BPH手術采用了TURP，因而被譽為治療BPH的“金標準”。但是，TURP治療常常會在術中、術后發生一系列嚴重并發癥，因此，一定程度上限制該治療手段的臨床應用。而采用PVP進行治療，能夠減少術中出血量、縮短尿管的留置時間、縮短住院時間，在臨床治療過程中安全有效，因此PVP在BPH患者的臨床治療得到迅速廣泛的認可。目前已經提高，研究表明，當LBO/532nm綠激光治療系統的功率由80W提升到120W時，PVP手術時間明確縮短，但較TURP仍有差距。目前，傳統側出光束綠激光PVP仍然存在以下幾方面的不足：①與TURP相比，傳統側出光束綠激光PVP的循環水沖洗效果較差，使得手術時間延長，手術風險增加;②國內外目前仍以80～120W PVP為主，手術時間較長，并且汽化效率不足，術后腺體體積殘余較大;③能量經光纖前端側出光裝置折射，能量損耗較大，降低汽化效率，增加手術時間;④側出光束汽化增生前列腺組織時術中獲取病理組織的難度較大。

　　針對以上缺點，我科采用120W直光束綠激光PVP對BPH患者進行治療，該方法與常規側出光束綠激光PVP治療方式相比存在以下優勢：①使用25.6F電切鏡鞘，循環水沖洗較好，視野清晰，降低了汽化前列腺組織呈洞穴狀或包膜穿孔的風險;②能量不需經過光纖側出光裝置折射，激光直接照射增生前列腺組織，減少能量損耗，加快汽化效率，縮短手術時間;③術中采用逆行推進方式而不是側出光的刷照式PVP技術對前列腺組織進行汽化，達到汽化切割前列腺組織的效果，極大程度上縮短了手術治療的時間;④術中通過改變直射光與增生前列腺組織的角度，可常規獲取病理，并行前列腺組織汽化切割，縮短手術時間。