骨肉瘤是一種惡性腫瘤，治療起來的難度極大。它的臨床表現(xiàn)為疼痛、腫塊、.跛行、全身情況較差，手術(shù)的方案應根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定，此外，還要參考患者、家屬的意愿，患者的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況。

　　《腫瘤研究與臨床》腫瘤研究醫(yī)學雜志，創(chuàng)刊于1986年，由中華醫(yī)學會;山西省腫瘤研究所;山西省腫瘤醫(yī)院主辦。主要反映腫瘤領(lǐng)域的科研成果與學術(shù)動態(tài)。面向科研、面向臨床、面向基層，加強學術(shù)交流，認真貫徹“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務”的新時期衛(wèi)生工作方針，為開創(chuàng)適合我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的腫瘤防治道路而努力。

　　(一)手術(shù)治療

　　可預見的成功手術(shù)是：1.典型骨肉瘤的手術(shù) 主要方式為：截肢術(shù)和保肢術(shù)。

　　(1)截肢術(shù)：至今仍然是治療骨肉瘤的重要手段，包括高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。對于ⅡB期以及Ⅲ期不伴肺外轉(zhuǎn)移的骨肉瘤，原則上應首選截肢術(shù)。其優(yōu)點在于能最大限度的切除原發(fā)病灶，手術(shù)操作簡單，無需特別技術(shù)及設(shè)備，而且費用低廉，術(shù)后即可盡快施行化療以及其他輔助治療控制和殺滅原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移。原則上骨肉瘤一經(jīng)確診即應盡快實施截肢術(shù)。

　　(2)保肢術(shù)：包括瘤段骨滅活再植術(shù)、人工假體置換術(shù)、異體骨移植術(shù)、臨時骨膠塑形及Salzer、Tikhhoff-Linberg成形術(shù)等。近年來，由于植入假體技術(shù)的不斷提高以及輔助治療的有效開展，骨肉瘤患者的保肢手術(shù)得以迅猛發(fā)展，大有替代截肢手術(shù)的趨勢，甚至已成為骨肉瘤治療的主流。其手術(shù)指征為：患者骨骼的生長發(fā)育己基本趨于成熟，年齡最好超過15歲;以Enneking外科分期ⅡA期最為理想;對ⅡB期患者，如化療反應良好，也可適當考慮，但應從嚴掌握。無主要的血管、神經(jīng)受累，亦無病理性骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤等，能在間室外將腫瘤完整地切除;保留的肢體經(jīng)重建后，預計功能要優(yōu)于假肢;保肢手術(shù)后的局部復發(fā)率與生存率估計不會高于截肢;患者及其家屬均有保存肢體的強烈愿望;按照骨肉瘤好發(fā)的部位，最常施行的手術(shù)類型為股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端的瘤段骨切除術(shù)。在膝部行瘤段骨切除時，應注意切除范圍應包括大部分關(guān)節(jié)囊，半月板及交叉韌帶，甚至有時還應將髕骨及全部伸膝裝置切除，個別病例需行關(guān)節(jié)外全部切除術(shù)。保肢手術(shù)是在有條件的情況下，選用人工假體置換、同種異體骨移植、腫瘤骨滅活再植、吻合血管游離骨移植等修復重建性手術(shù)，從而保留肢體，重建功能。此類手術(shù)操作較為復雜，常常需要精湛的手術(shù)技巧以及特殊的手術(shù)器械，而且費用較為昂貴。12歲以下的患兒施行瘤段骨切除術(shù)，造成下肢長度嚴重短縮的病例可行關(guān)節(jié)固定術(shù)。在化療完全結(jié)束后再施行脛骨或股骨的延長術(shù)。

　　2.肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療 對于已出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的病例，如原發(fā)病灶已行根治術(shù)，患者一般情況良好，手術(shù)耐受性好，可考慮行肺轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。對于轉(zhuǎn)移病例的化療問題，雖然許多臨床醫(yī)師已做了這方面的工作與探討，但化療的價值對于本病預后的影響仍不甚明了。

　　有學者認為，如肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在初次手術(shù)1年內(nèi)，則說明前期化療效果欠佳，應改用其他化療藥物及化療方案;如肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在1年后，則延用以前的化療方案及化療藥物。

　　(二)典型骨肉瘤的化學治療

　　1.單劑化療 早期典型骨肉瘤的化療采用單劑化療藥物作為輔助化療。

　　(1)甲氨蝶呤(MTX)：大劑量甲氨蝶呤(MTX)7.5g+CF解救療法可使30%-40%骨肉瘤患者的腫瘤縮小，5年以上無瘤生存率約為40%。

　　(2)阿霉素(ADM)：單劑阿霉素(ADM)可使20%-30%患者腫瘤縮小，5年無瘤生存率也約為40%。

　　2.聯(lián)合化療 由于腫瘤細胞耐藥問題，多藥聯(lián)合化療較單劑藥物化療更為有效。大劑量MTX+CF解救合并阿霉素的聯(lián)合化療方案其5年生存率達59%，若此方案再結(jié)合順鉑、博來霉素、環(huán)磷酰胺和更生霉素，則無瘤生存率可達76%左右。Cortes、Jaffe、Sutow、 Rosen等采用阿霉素(ADM)，大劑量甲氨蝶呤(MTX)等方案，為骨肉瘤患者的治療帶來了生機。由于化學治療的廣泛開展以及對化學藥物治療骨肉瘤機制的認識不斷深入，許多高水平的多藥聯(lián)合用藥方案相繼出臺，使骨與軟組織惡性腫瘤的化學治療更上了一個新的臺階。多種藥物的聯(lián)合化療對于骨肉瘤的預后至關(guān)重要，它直接關(guān)系到保肢手術(shù)的成敗以及遠期生存率。骨肉瘤作為最具代表性的原發(fā)惡性骨腫瘤，也是獲得化療經(jīng)驗最多的疾病。相比較單純的手術(shù)治療，采用手術(shù)結(jié)合輔助化療后，骨肉瘤的治愈率已有明顯提高。大多數(shù)骨肉瘤患者在就診時，經(jīng)骨掃描、胸片及胸部CT檢查，并無遠處轉(zhuǎn)移的跡象，但常規(guī)采用化療以前，在經(jīng)徹底截肢術(shù)后，約有80%的患者在術(shù)后6-12個月發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，這一現(xiàn)象說明骨肉瘤患者在術(shù)前，肺部的微小轉(zhuǎn)移、單細胞轉(zhuǎn)移可能已經(jīng)發(fā)生。

　　3.新輔助化療 隨著對骨肉瘤患者早期微細胞轉(zhuǎn)移的認識及保肢手術(shù)的廣泛開展，以及對化療藥物進行有效的、直觀的評價。

　　(1)術(shù)前化療的意義：①控制腫瘤的局部發(fā)展和全身亞臨床病灶的擴大;②由于局部腫瘤得以控制，使保肢手術(shù)成為可能;③通過手術(shù)中腫瘤壞死率的評估，為術(shù)后化療的藥物選擇提供根據(jù)。

　　(2)術(shù)前化療效果的評估依據(jù)：為臨床反應(包括疼痛的減輕或緩解，腫塊減小、變硬等)，生化檢查ALP的降低及影像學上反映出腫物的硬化以及腫瘤體積縮小，血管造影時腫瘤周圍血管的減少，骨掃描同位素吸收下降也是重要的參考指標。首次對腫瘤化療的有效性有了客觀的認識，減少了化療的盲目性，使術(shù)后化療藥物及方案的選擇更有的放矢。所以，針對這一現(xiàn)象，骨肉瘤目前常采用的治療方法是術(shù)前化療、保肢的手術(shù)切除以及術(shù)后輔助化療相結(jié)合的治療方案。

　　(三)放射治療

　　骨肉瘤的放射治療遠沒有化療研究深入，因此對于骨肉瘤的放療目前仍爭議頗多。但是，總的來說放射治療作為一門獨立的學科，在骨肉瘤的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。骨肉瘤中有些對放射治療是敏感的，腫瘤中的某些成分可以被高放射劑量所消滅。作為綜合治療的組成部分，放射治療可于術(shù)前、術(shù)中、以及術(shù)后進行，劑量應在6000cGy以上。應對整個受侵骨骼先行全骨照射，直至5000cGy以后，縮野其病變范圍并加量至6000cGy以上。在骨肉瘤的保肢手術(shù)中可以行術(shù)中放療，靶區(qū)應包括腫瘤及其浸潤和可能浸潤的區(qū)域。在此，快中子放療顯示出較好的療效，可給予電子束照射20-50Gy。由于本病多出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，這也可以預防性放射治療。大劑量的MTX結(jié)合肺部放療，可有效的預防肺部轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生，肺部照射劑量為15Gy。

　　參 考 文 獻

　　[1]徐新華，周福祥.20例兒童骨肉瘤的臨床治療. 中醫(yī)兒科雜志.

　　[2]姚陽.骨肉瘤的臨床與研究現(xiàn)狀[J].腫瘤，2005，25(3)：201.

　　[3]楊迪生，范順武，陶惠民，等.骨肉瘤輔助化療方案的中、遠期療效觀察[J].中華骨科雜志，2000，20(1)：33.