前列腺囊是位于尿道前列腺部的憩室樣結構，開口于精阜[1]。小兒發病率低，但近年來報道病例越來越多，尤其在重型尿道下裂患兒中發現，其發病率達到50%以上[2]。小兒前列腺囊手術指征目前尚未統一，部分學者認為發現前列腺囊需手術治療。但更多學者傾向于對于反復出現臨床癥狀，如附睪炎、泌尿系感染、排尿困難等且經過保守治療無效才考慮手術治療。回顧性分析我院收治手術的5例前列腺囊患兒，均在腹腔鏡下完成前列腺囊切除，切斷雙側輸精管。術后隨訪效果良好，現報告如下。

　　1 、資料與方法

　　1.1 、一般資料

　　我院2013年8月—2018年10月收治的5例前列腺囊患兒(表1),發病年齡1.3～5.2歲，平均2.4歲。其中1例為2歲患兒反復尿路感染，行排泄性膀胱尿道造影(VCUG)檢查排除膀胱輸尿管反流(VUR)及神經源性膀胱，發現并診斷前列腺囊，經抗感染治療無效，患兒反復發熱;余4例患兒為尿道下裂，其中2例為陰莖陰囊型，2例為會陰型，染色體均為46,XY,尿道下裂手術前均未行VCUG檢查;尿道成型術后反復出現附睪炎，均行尿流率檢查排除尿道狹窄，行超聲檢查其中3例發現前列腺囊，行VCUG檢查進一步排除了尿道狹窄及VUR,并同時發現明確前列腺囊(圖1)。經抗感染保守治療無效，仍反復附睪炎。5例患兒家長均強烈要求手術治療。

　　1.2 、方法

　　采用全身麻醉(喉罩)+骶管阻滯麻醉，仰臥位，建立氣腹。用絲線將膀胱懸吊暴露盆腔。腹腔鏡下見雙側輸精管向膀胱頸后方會聚，在凸出的前列腺囊處切開腹膜，小心游離前列腺囊，分離過程中可見雙側輸精管均開口于前列腺囊頂部兩側。切除囊腫無法保留輸精管。切斷兩側輸精管后逐漸分離前列腺囊至頸部。對于前列腺囊術前造影較小者，可將膀胱鏡置入前列腺囊內，在冷光源的指引下，從腹腔鏡可以清晰找到前列腺囊的頂端，從而精準觀察前列腺囊的毗鄰關系，繼而完整剝離前列腺囊。留置8Fr雙腔氣囊尿管，在近尿道處夾閉囊頸部，切除前列腺囊(圖2)。對于前列腺囊與膀胱頸部共壁者，切除前列腺囊后，殘端不易結扎，予以曠置，延長術后尿管留置時間。盆腔留置10Fr硅膠管引流。明確盆腔內無出血，無輸尿管、膀胱及腸壁副損傷。

　　2 、結果

　　5例患兒均在腹腔鏡下完成前列腺囊切除，術后病檢提示囊壁由纖維組織構成，擴張處內襯復層鱗狀上皮，狹窄處內襯移行上皮、局部見腺上皮，符合前列腺小囊表現。術后7～10 d拔除尿管后排尿順暢，均無尿瘺、尿道狹窄等發生;隨訪1～6年，5例患兒臨床癥狀均消失，未再發生尿路感染或附睪炎，復查超聲無異常，復查VCUG均未見前列腺囊影及尿道明顯狹窄者。

　　3、 討論

　　前列腺囊既往也被稱為苗勒管，在男性胚胎第8周后，由睪丸支持細胞產生抗苗勒氏激素(AMH),使同側的苗勒管退化，而前列腺小囊和睪丸附件是其退化的殘留[3]。本病發病率低，不過隨著文獻報道，尤其在重型尿道下裂術后發現前列腺囊的比例不在少數，因此，前列腺囊患兒逐漸引起臨床重視。前列腺囊并無特異性臨床表現，往往在患兒出現泌尿生殖器癥狀后檢查才發現。尿道下裂術后患兒出現附睪炎，是因為前列腺囊的解剖位置毗鄰射精管，行尿道下裂術后，由于排尿路徑延長，排尿阻力相對增加，擴大的前列腺囊容易引起尿動力學改變、尿液反流或者儲存少量尿液，逆行通過射精管感染附睪所致[4]。另外前列腺囊也可表現為尿路感染、排尿困難或囊內結石等。本組有4例尿道下裂術后因反復附睪炎行超聲及VCUG檢查發現;另外1例為2歲患兒新生兒期即開始反復尿路感染影像學檢查確診。

　　前列腺囊的治療目前存在爭議。一部分學者[5,6]認為對于較大的囊腫(直徑>0.5 cm)或有癥狀的小囊腫可手術切除。另外有學者發現前列腺囊的大小并非前列腺囊切除術的絕對指征[7]。國內研究報道一中心收治的4200例尿道下裂患兒中，僅12例術后因前列腺囊反復出現附睪炎而需進一步治療，不足0.3%[8]。我院同一時間段收治尿道下裂手術918例，共4例(0.4%)進行前列腺囊手術。因此越來越多的學者傾向對于前列腺囊無癥狀者不予處理，不做預防性切除;對于反復泌尿道感染、前列腺囊較大產生壓迫癥狀，抗感染保守治療無效者建議手術切除[9];同時應注意尿道下裂術后發生附睪炎者，應首先除外尿道狹窄，如果合并尿道狹窄，需要首先處理。本組4例尿道下裂行尿道成行術后反復附睪炎患兒均行尿流率檢查及VCUG除外尿道狹窄。

　　前列腺囊手術方式包括開放手術和腹腔鏡手術2種，開放手術有經膀胱、膀胱外、經會陰、直腸等多種途徑[5,10],但常由于暴露欠佳手術完整切除困難，損傷大、復發率高、并發癥多，已逐漸被淘汰[11]。目前多采用腹腔鏡手術，其手術創傷小，恢復快，成功率高[12]。本組5例前列腺囊患兒均在腹腔鏡下完成。我們認為腹腔鏡術中操作的關鍵點包括：①尋找：進入腹腔后沿著雙側輸精管向膀胱頸后方會聚處一般可以找到前列腺囊，對于前列腺囊較小者，術中可借助膀胱鏡，將膀胱鏡置入前列腺囊內，在冷光源的指引下，從腹腔鏡可以清晰找到前列腺囊的頂端，從而精準觀察前列腺囊的毗鄰關系，繼而完整剝離前列腺囊[13],本組有1例前列腺囊術前造影較小者(6.5 mm×2.1 mm),術中借助膀胱鏡順利找到前列腺囊位置。②暴露、分離：打開前列腺囊部腹膜，分離其周圍組織及粘連，由于術前都存在感染，前列腺囊與周圍器官組織粘連緊密，難以分離，操作時易出血，腹腔鏡具有放大作用，相較于開放手術，易找到其與周圍組織間隙，減少出血;③殘端處理：前列腺囊分離至膀胱頸部后根部可用絲線或hem-o-lock鉗夾，鉗夾理想狀態為切除前列腺囊后不留殘端，并且尿道不狹窄;對于前列腺囊與膀胱頸部共壁者，切除前列腺囊后，殘端不易結扎，予以曠置，延長尿管留置時間即可。本組有1例患兒切除前列腺囊后殘端曠置，術后尿管留置10 d, 拔除尿管后排尿通暢，復查VCUG未見尿瘺，恢復良好。④輸精管處理：按照解剖位置，前列腺囊開口于精阜中央，而雙側輸精管往往開口于前列腺囊頂部，手術中難以避免地需切斷雙側輸精管[14,15]。本組5例患兒術中均見雙側輸精管開口于前列腺囊上，均予切斷。與報道文獻略有不同，可能由于本組病例較少原因所致，待臨床進一步總結。

　　目前的困局在于前列腺囊術前反復的臨床癥狀，如附睪炎或尿路感染令患兒及家屬痛苦不堪，而前列腺囊切除術中的難點在于，絕大部分患兒的輸精管均開口于前列腺囊上，無論采取哪種術式，都存在離斷輸精管道的問題，手術實屬無奈，術后往往給家屬帶來很大的心理負擔，輔助生殖技術雖然越來越先進，但并未得到家屬的廣泛接受。隨著醫學不斷進步，國外部分學者采用機器人輔助腹腔鏡下切除前列腺囊，取得良好效果[16,17],國內毛宇等[18]已經開始嘗試機器人輔助腹腔鏡下切除囊腫，同時行精囊尿道吻合實現輸精管道重建，從而給患兒帶來希望，但遠期效果待進一步隨訪。

　　參考文獻

　　[1] Priyadarshi V,Singh JP,Mishra S,et al.Prostatic utricle cyst:a clinical dilemma[J].APSP J Case Rep.2013.4(2):16.

　　[2] Oh CS,Chung IH,Won HS,et al.Morphologic variations of the prostatic utricle[J]. Clin Anat,2009.22(3)-:358-364.

　　[3] Wongprasert H,Somanunt s,De ilippo R,et al.A novel mutation of anti-Mullerian hormone gene in Persistent Mulle-rian Duct Syndrome presented with bilateral cryptorchidism:a case report[J]. J Pediatr Urol,2013,9(4).e147-149.

　　[4]楊洋,張濰平,孫寧, 等.腹腔鏡技術在小兒尿道下裂合并前列腺囊治療中的應用[J].中華小兒外科雜志, 2017,38(6):420-423.

　　《腹腔鏡手術治療小兒前列腺囊的臨床療效探討》來源：《臨床泌尿外科雜志》，作者：吳永隆 徐延波 胡楊