【摘要】 目的：探討超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢對(duì)Borrmann Ⅳ型胃癌診斷的價(jià)值。方法：回顧性分析病理確診的53例Borrmann Ⅳ型胃癌的臨床資料，比較常規(guī)活檢及超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢對(duì)Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷結(jié)果。結(jié)果：常規(guī)胃鏡首次活檢診斷Borrmann Ⅳ型胃癌陽(yáng)性率30.2%(16/53)，活檢陰性患者多次重復(fù)活檢陽(yáng)性率13.5%(5/37)，常規(guī)內(nèi)鏡活檢總陽(yáng)性率為39.6%(21/53)。 46例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超聲內(nèi)鏡檢查，診斷與病理符合率為95.5%(44/46)。21例多次活檢陰性患者行超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查陽(yáng)性率61.9%(13/21)。僅2例患者活檢后創(chuàng)面少量滲血，所有患者術(shù)后觀察無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢顯著提高Borrmann Ⅳ型胃癌臨床內(nèi)鏡活檢陽(yáng)性率，為Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷提供了更有效的病理確診依據(jù)。該操作安全性高，費(fèi)用少，值得臨床推廣。

　　【關(guān)鍵詞】 科技論文發(fā)表,Borrmann,Ⅳ型胃癌,胃鏡活檢,超聲內(nèi)鏡,深挖活檢

　　【Abstract】 Objective： To evaluate the diagnostic yield of EUS-guided holing biopsy in Borrmann type Ⅳ gastric cancer.Method：The clinical diagnose data of 53 cases of Borrmann type Ⅳ gastric cancer patients who were confirmed pathologically by operation examination or gastroscopy were analyzed retrospectively.Result：The positive rate of first routine biopsy was 30.2%(16/53). The cases with negative first routine biopsies were treated with repeated biopsies(2-4 times)，and the positive rate was 13.5%(5/37).The overall positive rate of gastroscopic routine biopsy was 39.6%(21/53).46 cases were diagnosised by EUS，and the coincidence rate in diagnosing Borrmann type IV gastric cancer was 95.5%(44/46).The cases with negative gastroscopic routine biopsy were treated with EUS-guided holing biopsys， and the positive rate was 61.9%(13/21). Minor bloods oozing in 2 patients were controlled by epinephrine. Neither severe hemorrhage nor perforation was founded in any cases. Conclusion：EUS-guided holing biopsy has superiority of raising the positive rate of gastroscopic biopsy. It is an effective technique to diagnosis Borrmann type Ⅳ gastric cancer with pathological basis. And the technique is safety and inexpensiveness.

　　【Key words】 Borrmann type Ⅳ gastric cancer; Gastroscopic biopsy; EUS; Holing biopsy

　　First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

　　Bonrmann IV型胃癌是以癌細(xì)胞在胃壁內(nèi)的彌漫浸潤(rùn)為特征，先累及黏膜下層，再沿胃壁四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)。胃鏡下表現(xiàn)早期缺乏特異性，常無明顯潰瘍或局部腫塊，僅為胃蠕動(dòng)減慢或消失。常規(guī)活檢甚至反復(fù)多次活檢病理檢出率不高，極易誤診、漏診，并影響疾病治療與預(yù)后。盡管超聲內(nèi)鏡、CT、胃腸造影能提供影像學(xué)的輔助診斷依據(jù)，但無法獲得病理學(xué)確診依據(jù)。研究表明深挖活檢可以獲取黏膜下組織，提高黏膜下腫瘤內(nèi)鏡活檢診斷的陽(yáng)性率。本研究通過回顧性分析53例Borrmann IV型胃癌胃鏡下常規(guī)活檢、超聲內(nèi)鏡檢查及其定位下鑿洞式深挖活檢的臨床資料，探討鑿洞式深挖活檢對(duì)Borrmann IV型胃癌的臨床診斷價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2009年1月-2014年3月筆者所在醫(yī)院手術(shù)及胃鏡病理確診的Borrmann Ⅳ型胃癌53例，男31例，女22例，年齡27～84歲，平均56.3歲。其中12例無明顯臨床癥狀，為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余41例表現(xiàn)為上腹痛腹脹11 例，黑便8例，明顯消瘦7例，食欲減退10例，惡心嘔吐5例。53例患者均進(jìn)行胃鏡檢查及常規(guī)活檢，46例患者行超聲內(nèi)鏡檢查。對(duì)常規(guī)活檢陰性者進(jìn)行 2～4次重復(fù)活檢，21例多次活檢陰性者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下鑿洞式深挖活檢。29例行手術(shù)治療，其中根治性手術(shù)18例，姑息性手術(shù)11例，10例術(shù)后病理與術(shù)前內(nèi)鏡活檢病理相符合，19例為剖腹探查確診。最終病理檢查示未分化癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌37例，印戒細(xì)胞癌13例。 　　1.2 方法

　　53例患者均行胃鏡檢查，部分患者行超聲內(nèi)鏡檢查。超聲內(nèi)鏡為Olympus GF-UM2000型，使用探頭頻率為7.5 MHz和12 MHz。超聲內(nèi)鏡檢查前禁食8 h以上，口服利多卡因膠漿消泡劑。首先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，將超聲內(nèi)鏡送入消化道腔內(nèi)，抽盡腔內(nèi)空氣后注水100～500 ml至病灶完全浸沒，用探頭置于病變處掃查。主要觀察病變形態(tài)、范圍、邊界、回聲特點(diǎn)，胃壁層次及厚度，病變最大浸潤(rùn)深度，鄰近組織及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。掃查結(jié)束后在超聲指導(dǎo)下在病變最明顯且胃壁最厚處以鑿洞式深挖活檢，即大塊鉗取胃黏膜層后，在原活檢部位逐步鑿洞深挖，以活檢到部分黏膜下層病變組織。

　　2 結(jié)果

　　2.1 Borrmann Ⅳ型胃癌胃鏡下表現(xiàn)

　　病變位于胃竇部6例(11.3%)，胃體部12例(22.6%)，胃竇、體10例(18.9%)，胃體、底15例(28.3%)，累及全胃10例(18.9%);內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜腫脹、皺襞粗大，胃壁僵硬增厚，蠕動(dòng)減弱或消失;胃腔變小，充氣后不能擴(kuò)張(32例，60.4%);呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣改變，散在淺表糜爛(48例，90.6%)，5例黏膜充血水腫、粗糙，呈普通胃炎樣改變(9.4%)。內(nèi)鏡首次常規(guī)活檢陽(yáng)性率30.2%(16/53);活檢陰性患者進(jìn)行2～4次重復(fù)活檢，陽(yáng)性率13.5%(5 /37)。常規(guī)內(nèi)鏡活檢總陽(yáng)性率39.6%(21/53)。

　　2.2 Borrmann Ⅳ型胃癌超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

　　超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)病變處胃壁不同程度增厚(1.2～2.9 cm，平均1.7 cm)，胃壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失。病灶侵犯至黏膜下層4例(8.7%)，固有肌層25例(54.3%)，漿膜層17例(37.0%)。增厚的胃壁36例為均勻低回聲(78.2%)，7例為不均勻低回聲(15.2%);3例為中等回聲改變(6.5%)。超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例(8.7%)，腹水9例(19.6%)。除2例超聲內(nèi)鏡疑診為淋巴瘤外，44例超聲內(nèi)鏡均診斷為Borrmann Ⅳ型胃癌，最終病理符合率為95.5%(44/46)。

　　2.3 Borrmann Ⅳ型胃癌超聲內(nèi)鏡定位下深挖活檢

　　21例多次活檢陰性患者行超聲內(nèi)鏡檢查，選擇胃壁增厚最明顯處進(jìn)行深挖活檢。每例患者取檢6～8塊病變組織送檢，2例患者活檢后創(chuàng)面少量滲血，予以 0.001%去甲腎上腺素噴灑創(chuàng)面后血止，所有患者術(shù)后觀察無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查陽(yáng)性率61.9%(13/21)。結(jié)合病理診斷及全身情況評(píng)估，13例病理陽(yáng)性患者中2例行根治性手術(shù)，術(shù)后輔以化療，3例行姑息性手術(shù)，4例行化療，3例中醫(yī)藥治療，1例放棄治療。其余7例深挖活檢陰性者行剖腹探查，均證實(shí)為胃癌。

　　3 討論

　　進(jìn)展期胃癌常按照Borrman分類法分型，Borrmann Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胃癌胃鏡檢查可見隆起或潰瘍，普通活檢常能明確診斷[1]。而Borrman Ⅳ型胃癌很少在黏膜表面形成巨大潰瘍或腫塊，常規(guī)胃鏡檢查容易漏診;由于病變先累及黏膜下層，黏膜層癌細(xì)胞分布較少，普通活檢不易獲得陽(yáng)性病理結(jié)果。 Kim等[2]報(bào)道，普通黏膜活檢在Borrman Ⅳ型胃癌中的漏診率高達(dá)55.9%。本組53例Borrman Ⅳ型胃癌中，首次常規(guī)活檢陽(yáng)性率僅為30.2%，首次活檢陰性者分別行2～4次重復(fù)活檢，雖能提高部分病灶的陽(yáng)性率，但其作用有限，效果仍不十分滿意。重復(fù)多次胃鏡檢查增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)，且延誤臨床診治。

　　因胃鏡常規(guī)活檢陽(yáng)性率低，Borrmann Ⅳ型胃癌診斷常依靠CT、胃腸造影等影像學(xué)檢查協(xié)助診斷[3]。近年超聲內(nèi)鏡發(fā)展較為迅速，結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲雙重功能，能清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)及其與腫瘤的關(guān)系，將其應(yīng)用于內(nèi)鏡可疑為Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷，大大提高了此型胃癌的診斷率，國(guó)內(nèi)報(bào)道診斷符合率為90.48%[4]。本研究超聲內(nèi)鏡診斷Borrmann Ⅳ型胃癌與病理符合率為95.5%(44/46)。盡管超聲內(nèi)鏡檢查在Borrmann Ⅳ型胃癌診斷中占優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足之處，如有時(shí)難以區(qū)分胃壁彌漫性病變，例如胃淋巴瘤、嗜酸性胃腸炎、Menetrier病等，尤其胃淋巴瘤與 Bonrmann Ⅳ型胃癌超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似，容易造成誤診[5-6]。本研究中，2例Bonrmann Ⅳ型胃癌超聲內(nèi)鏡診斷為淋巴瘤。由于超聲內(nèi)鏡不能作為Bonrmann Ⅳ型胃癌臨床確診依據(jù)，病理標(biāo)本的獲取在Bonrmann Ⅳ型胃癌診斷及治療方式選擇中的地位仍不可替代。

　　近年來隨著鏡診療技術(shù)的提高，一些新的內(nèi)鏡取檢技術(shù)逐漸興起，如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)、大塊活檢、黏膜切除活檢等;EUS-FNA可獲取細(xì)胞學(xué)依據(jù)，提高診斷準(zhǔn)確性，但是EUS-FNA僅能獲取細(xì)胞學(xué)依據(jù)，無法獲取大塊組織學(xué)依據(jù)，診斷陽(yáng)性率仍不理想[7-8]。而大塊活檢及黏膜切除活檢雖能獲取大塊組織，但是往往取材表淺，不容易取到深部組織，并且存在術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。鑿洞式深挖活檢采用大塊鉗取胃黏膜層后，在原活檢部位逐步鑿洞深挖，以活檢到部分黏膜下層病變組織，顯著提高了活檢陽(yáng)性率。本研究中對(duì)于多次活檢陰性的21例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢，診斷陽(yáng)性率達(dá)61.9%(13/21)。術(shù)前超聲掃查確定病變最明顯部位進(jìn)行活檢，通過鑿洞式深挖活檢能夠獲取Borrmann Ⅳ型胃癌患者胃黏膜下組織，明顯提高內(nèi)鏡活檢陽(yáng)性率。本組病例中僅2例患者活檢后創(chuàng)面少量滲血，予以0.001%去甲腎上腺素噴灑創(chuàng)面后血止，無遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。另外，在內(nèi)鏡活檢病理及患者全身狀況的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使部分患者避免外科大手術(shù)所致創(chuàng)傷，一定程度上減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

　　因此，超聲內(nèi)鏡定位下鑿洞式深挖活檢能更好地獲取黏膜下病變較明顯的組織，顯著提高BorrmannⅣ型胃癌臨床內(nèi)鏡下活檢陽(yáng)性率。而且該操作創(chuàng)傷小，安全性高，費(fèi)用少，減輕患者重復(fù)活檢負(fù)擔(dān)，陽(yáng)性病理結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床治療，避免或減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣。 　　參考文獻(xiàn)

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