【摘要】總結(jié)了當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及其中弊端，在分析其產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上提出各級政府應(yīng)以國務(wù)院出臺的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》為指導(dǎo)，聯(lián)系各地方社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，著重從發(fā)揮政府職能、健全專項(xiàng)政策法規(guī)、建立健全人才和投入機(jī)制等方面開展專項(xiàng)改革，重點(diǎn)解決醫(yī)療資源配置及“看病難、看病貴”等涉及群眾利益的問題，從而改善社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，使這項(xiàng)事業(yè)能更好地惠及人民。

　　【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),主要對策

　　2009年4月，中共中央、國務(wù)院出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見》(以下簡稱《意見》)，明確了我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的主要方面，也指明了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)未來的改革方向川。本文分析了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的問題，總結(jié)了產(chǎn)生的原因，并結(jié)合此次新醫(yī)改的思路，相應(yīng)地提出了建議。

　　1當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的問題

　　到2008年底，全國所有地級以上城市，98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7232個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站21895個(gè)，機(jī)構(gòu)數(shù)量比2007年增加了10%。設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的街道辦事處數(shù)量達(dá)5430個(gè)，占全國街道辦事處總數(shù)的83%。在大、中城市，已初步建立了政府主導(dǎo)、社會(huì)力量參與的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件得到明顯改善。然而發(fā)展至今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展仍存在一些不足，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

　　1.1社區(qū)衛(wèi)生資源不足

　　我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療資源比較匾乏，據(jù)調(diào)查，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的80環(huán)投人到了大醫(yī)院,醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均衡、不合理配置，使得社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所在發(fā)展中往往捉襟見肘。

　　1.2高素質(zhì)人才醫(yī)乏

　　當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員總體上學(xué)歷層次偏低、整體素質(zhì)不高、知識結(jié)構(gòu)不合理、年齡結(jié)構(gòu)不合理，難以滿足居民的衛(wèi)生需求。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生人員整體學(xué)歷水平偏低，醫(yī)生中大中專學(xué)歷者占5000;護(hù)理人員中中專及無學(xué)歷者占82%;預(yù)防保健人員中無學(xué)歷者占28%。

　　1.3現(xiàn)有資源使用效率低

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的使用效率低于城市醫(yī)院。2008年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診人次僅占總診療比例的6.70%，而城市醫(yī)院的比例高達(dá)49.2寫;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病床使用率為57.6%，低于城市醫(yī)院的81.50%

　　1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚待完善

　　一些地區(qū)存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)空白點(diǎn)，居民無法享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);有的地區(qū)，尤其是中小型城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置不盡合理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量不足、社會(huì)力量舉辦的機(jī)構(gòu)數(shù)量比例過高等問題比較突出;一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備簡陋，群眾認(rèn)可度低泛。

　　1.5服務(wù)功能與質(zhì)量問題

　　對116家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)計(jì)顯示，基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康管理功能開展了總項(xiàng)目數(shù)的3/5，公共衛(wèi)生監(jiān)測與傳染病控制功能開展了1/2，特定人群保健功能開展了2/5。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能不夠完善，超過2/5的服務(wù)項(xiàng)目不能開展。

　　2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢的原因

　　2.1地方政府認(rèn)識不足

　　地方政府對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性、緊迫性及自身職責(zé)認(rèn)識不足;在政策的執(zhí)行上，往往流于形式，難以體現(xiàn)政策的初衷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理及服務(wù)人員觀念陳舊，缺乏經(jīng)營理念，服務(wù)的主動(dòng)性差，缺乏對工作和提升自身素質(zhì)的積極性及對社區(qū)居民健康的責(zé)任感。

　　2.2投入與補(bǔ)償不足

　　從表1可以看出，2008年政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投人比例在擴(kuò)大，但總體來講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要收人還是業(yè)務(wù)收人，即醫(yī)療收入，比例達(dá)79.30%a財(cái)政補(bǔ)償不足使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將工作重點(diǎn)放在收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)上，對預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、健康教育、居民健康檔案、家庭病床等公共服務(wù)不夠重視。

　　2.3人才培養(yǎng)和引進(jìn)力度不夠

　　衛(wèi)生主管部門和社會(huì)對全科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)識不足和重視不夠，人才培養(yǎng)的政策沒有完善;培訓(xùn)進(jìn)展緩慢，規(guī)范化培訓(xùn)推廣困難重重，在校本科生及專科生的全科醫(yī)學(xué)教育滯后;師資嚴(yán)重缺乏，培訓(xùn)工作不規(guī)范，培訓(xùn)基地和教材建設(shè)亞待加強(qiáng)。

　　2.4配套政策缺失

　　對全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)29個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))的基線調(diào)查顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納人醫(yī)保定點(diǎn)的比例為89.81%;納人醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的比例僅為55.26%，有近一半沒有納人醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診還不健全。受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，大醫(yī)院與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在“爭”病人的現(xiàn)象，大醫(yī)院并不愿意讓病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診川。一些城市出現(xiàn)了由“社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院簡單，由醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)難”的現(xiàn)象。

　　3發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要對策

　　2009年新醫(yī)改的一大亮點(diǎn)是明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，《意見》指出，新增政府衛(wèi)生投人重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。這意味著未來國家將加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投人和政策扶持，這將無疑為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供廣闊的天地。筆者認(rèn)為，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)主要應(yīng)做好以下幾個(gè)方面工作:

　　3.1加強(qiáng)認(rèn)識，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

　　在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的過程中，國家層面的政策及對政府和相關(guān)部門的職責(zé)是明確的，但各地政府及主管部門的認(rèn)識存在偏差。作為城鎮(zhèn)居民健康的“看門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)著公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩個(gè)網(wǎng)底”。因此，在新形勢下，各級政府部門應(yīng)充分認(rèn)識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革的重要性、緊迫性，以及其自身在發(fā)展公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的責(zé)任。

　　3.2整合資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

　　地方衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一規(guī)劃，明確所在區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和功能。科學(xué)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向社區(qū)衛(wèi)生這一薄弱環(huán)節(jié)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源利用效率。

　　合理協(xié)調(diào)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工。醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展;同時(shí)，采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級醫(yī)院及國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

　　3.3加大政府投入，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)

　　此次醫(yī)改確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。地方政府要嚴(yán)格按照《意見》的規(guī)定，增加在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，應(yīng)當(dāng)作為政府衛(wèi)生投人的主要領(lǐng)域之一。

　　在引導(dǎo)政府投人流向社區(qū)的同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)社會(huì)力量對于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?jié)撛诘木薮罅α俊７e極鼓勵(lì)和促進(jìn)社會(huì)資本發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，增加投資主體和投資方式。對包括社會(huì)力量建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以財(cái)政和政策上的扶持，并將其納人法制化、規(guī)范化管理機(jī)制中，使之成為城市基本醫(yī)療保障體系的一個(gè)有機(jī)組成部分。

　　3.4建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

　　發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的之一就是要為老百姓提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)川。在醫(yī)療市場中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在價(jià)格競爭。應(yīng)健全社區(qū)醫(yī)藥政策，降低藥品價(jià)格，在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在價(jià)格競爭中處于優(yōu)勢。

　　對社區(qū)藥品供應(yīng)制度進(jìn)行改革，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對基本藥物的使用，通過制定基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，增加對于基本藥物的使用和醫(yī)保報(bào)銷比例。

　　3.5注重人才培養(yǎng)，建立吸引人才的長效機(jī)制

　　加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，加大醫(yī)學(xué)教育投人，大力發(fā)展面向社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本、專科教育，采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種方式，為社區(qū)培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才。加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，制定和實(shí)施人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)培訓(xùn)。

　　此外，對從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)和政策優(yōu)惠。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資、福利水平;對其職業(yè)生涯給予政策照顧，為其發(fā)展提供良好的政策環(huán)境。如評定職稱時(shí)，在職業(yè)素質(zhì)的前提下，可以適當(dāng)降低對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平、工作年限等要求;對在崗人員的繼續(xù)教育評定也應(yīng)與二、三級專科醫(yī)院人員一致;對二、三級醫(yī)院主治醫(yī)師在晉升副高職稱前，可以要求必須有一定的時(shí)間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

　　3.6建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管機(jī)制

　　建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)和監(jiān)督。監(jiān)管還應(yīng)涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，以及是否提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)，保證.‘六位一體”功能。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展和改革需要社會(huì)各界和廣大群眾的理解、支持和參與。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛宣傳改革的重大意義和主要政策措施，增強(qiáng)群眾對社區(qū)衛(wèi)生的理解和對改革的信心，使這項(xiàng)惠及廣大人民群眾的重大改革深人人心，為深化改革營造良好的輿論環(huán)境。