【摘要】目的探討老年急性心肌梗死(AMI)并發(fā)心房顫動(dòng)(房顫)及糖調(diào)節(jié)受損(IGR)時(shí)的近期預(yù)后。方法分析經(jīng)確診為老年AMI并發(fā)房顫者135例，比較AMI梗死部位與房顫發(fā)生的關(guān)系;根據(jù)房顫發(fā)生時(shí)間分為房顫早發(fā)(IGR)和晚發(fā)亞組;比較其間梗死部位，死亡患者AMI發(fā)生的部位，房顫并發(fā)IGR患者近期的心血管事件。結(jié)果老年AMI并發(fā)房顫早發(fā)亞組中下壁心肌梗死明顯增多(P<0.05)，房顫晚發(fā)亞組中前壁心肌梗死明顯增多(P<0.05);AMI中前壁心肌梗死房顫發(fā)生率最高，死亡的發(fā)生率高(P<0.05);而AMI并房顫及糖耐量減低(IGT)的老年患者病情更重且預(yù)后差(P<0.05)。結(jié)論老年AMI并發(fā)房顫者前壁心肌梗死發(fā)生率最高，而并發(fā)房顫及IGT時(shí)病情更嚴(yán)重且預(yù)后最差。
　　【關(guān)鍵詞】心肌梗死論文;心房顫動(dòng)論文;糖調(diào)節(jié)受損
　　糖調(diào)節(jié)受損(IGR)包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)，是正常糖代謝與糖尿病之間的中間代謝狀態(tài)，也是直接導(dǎo)致心血管事件發(fā)生和死亡的重要階段，是冠心病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。雖然已經(jīng)有許多學(xué)者對冠心病并糖代謝異常的冠脈病變做過研究〔1〕，但針對老年急性心肌梗死(AMI)病人，分別從IGT和IFG組進(jìn)行對比研究尚少見，而且對IGR的老年AMI同時(shí)并發(fā)心房顫動(dòng)(房顫)及其對預(yù)后影響的研究也欠缺。本文就近年來我院收治的老年AMI并發(fā)房顫及IGR患者的有關(guān)臨床特點(diǎn)及近期預(yù)后進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法論文
　　1.1病例與分組1998年12月至2009年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院共收治的766例年齡60歲以上的老年AMI患者，均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中并發(fā)房顫者135例，男104例，女31例，平均年齡63.1±4.2歲;依2003年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿病9例，其余126例AMI并發(fā)房顫者分為三組：①正常糖耐量組(57例)，②IGT組(36例)，③IFG組(33例)。入選病例檢查前未使用降糖藥、腎上腺皮質(zhì)激素并排除應(yīng)激、感染患者。
　　1.2觀察項(xiàng)目①患者入院后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)7～14d及行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并于入院后前14d每天至少描記1～2次心電圖。②對AMI并發(fā)房顫者，注意記錄房顫的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等資料。房顫亞組的分類〔2〕：房顫發(fā)生時(shí)間在24h內(nèi)(包括24h)為房顫早發(fā)亞組，在24h以后為房顫晚發(fā)亞組。本文135例中房顫早發(fā)亞組為63例，房顫晚發(fā)亞組72例。③近期心血管事件：觀察病人住院期間及出院6個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭(KillipⅡ級(jí)以上)、心源性休克、心源性死亡。
　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x±s表示，二組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
　　2結(jié)果論文
　　2.1AMI梗死部位與房顫的關(guān)系135例AMI并發(fā)房顫者其心肌梗死部位位于前壁(包括前間壁、前側(cè)壁、廣泛前壁)共82例(占60.7%)，位于下壁(包括下壁+右室、下壁+后壁)共53例(占39.3%)。前壁心肌梗死房顫的發(fā)生率明顯高于下壁(P<0.05)。
　　2.2房顫早發(fā)亞組與房顫晚發(fā)亞組間AMI部位比較在房顫早發(fā)亞組中下壁心肌梗死42例(占66.7%)與房顫晚發(fā)亞組11例(占15.3%)比較明顯增多，有顯著性差異(P<0.05);房顫晚發(fā)亞組中前壁心肌梗死61例(占84.7%)與房顫早發(fā)亞組21例(占33.3%)比較明顯增多，有顯著性差異(P<0.05)。
　　2.3房顫組死亡患者AMI部位比較AMI并發(fā)房顫組死亡患者共15例，占11.1%，其中前壁心肌梗死有10例，占總死亡率66.7%;下壁心肌梗死有5例占總死亡率33.3%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)論文。
　　2.4房顫并IGR患者近期心血管事件比較AMI并發(fā)房顫及IGR共69例，其中IGT組、IFG組分別與正常糖耐量組比較其嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);IGT組與IFG組比較其嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡的發(fā)生率高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。表1房顫并糖調(diào)節(jié)受損患者近期心血管事件比較與正常糖耐量組比較:1)P<0.05;與IFG組比較:2)P<0.05
　　3討論
　　房顫是臨床較常見的心律失常，在AMI時(shí)其發(fā)生率為7%～18%〔3〕。本文766例AMI患者有135例并發(fā)房顫，發(fā)生率為17.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。CASS研究表明〔4〕，房顫是AMI患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，它使AMI患者死亡危險(xiǎn)增加一倍。
　　本研究表明前壁較下壁心肌梗死易并發(fā)房顫，且房顫發(fā)生時(shí)間與心肌梗死部位亦有關(guān)系，在房顫早發(fā)亞組中以下壁心肌梗死為多(占66.7%)，而房顫晚發(fā)亞組中以前壁心肌梗死為多(占84.7%)。與Sakata等〔5〕研究一致，這可能與AMI早期與晚期房顫發(fā)生的機(jī)制不同有關(guān)〔6〕。本研究顯示，AMI并發(fā)房顫的患者死亡率高(占11.1%)，其中前壁心肌梗死的死亡發(fā)生率高，占總死亡患者的66.7%，因此預(yù)后差。當(dāng)房顫發(fā)生在下壁心肌梗死時(shí)，由于房室結(jié)發(fā)生缺血而影響到房室傳導(dǎo)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，故心室率一般不太快;而當(dāng)房顫發(fā)生在前壁心肌梗死時(shí)，易出現(xiàn)心功能不全及快速型房顫，而快速型房顫可使血流動(dòng)力惡化，增加梗死面積，說明前壁心肌梗死病情最嚴(yán)重，患者的預(yù)后最差。
　　同糖尿病一樣，IGT及IFG均是導(dǎo)致心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這一結(jié)果已引起人們的廣泛重視。本研究從房顫組并IGR患者的近期心血管事件比較發(fā)現(xiàn)：IGT組、IFG組出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克均明顯增多;但I(xiàn)GT組比IFG組病情更嚴(yán)重;其死亡的發(fā)生率高，說明IGT組病情危重且預(yù)后差。IGT反映胰島素抵抗及β細(xì)胞功能不良，當(dāng)胰島素抵抗持續(xù)存在β細(xì)胞功能不斷減退時(shí),首先出現(xiàn)負(fù)荷后血糖升高,表現(xiàn)為餐后高血糖。由于胰島素相對不足使降脂代謝障礙，可致動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓的發(fā)生。IFG者空腹胰島素敏感性和β細(xì)胞功能均較正常糖耐量和IGT者差，而糖負(fù)荷后的胰島素分泌狀態(tài)比正常糖耐量者差,但明顯好于IGT者，因此，IFG者可能存在空腹及餐后胰島素抵抗和β細(xì)胞功能狀態(tài)的分離，有別于IGT。
　　綜上所述，老年AMI并發(fā)房顫中前壁心肌梗死發(fā)生率最高，病情重。當(dāng)老年AMI并發(fā)房顫及IGR時(shí)預(yù)后不良，尤其前壁心肌梗死并發(fā)房顫及IGT的老年患者病情更重且預(yù)后最差。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1王亮，潘長玉.糖調(diào)節(jié)受損與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006;19(9)：23��5.
　　2何建桂，馬虹，馬中富，等.心肌梗死急性期并發(fā)心房顫動(dòng)與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系〔J〕.臨床心血管病雜志，2000;16(1)：3��5.
　　3王慶玲，張艷芳，王智彬，等.急性心肌梗死并發(fā)房顫患者冠狀動(dòng)脈造影分析〔J〕.臨床薈萃，2003;18(19)：封二.