摘要目的探討選擇性冠狀動脈病變不作球囊預(yù)擴張的直接支架植入術(shù)對冠狀動脈微循環(huán)的影響。方法選擇急性冠狀動脈綜合征（ACS）92例，隨機分為直接支架植入A組（47例）和球囊預(yù)擴張后支架植入B組（45例），選擇的病變均為A型或B1型病變，以造影劑心肌染色（TMP）分級法、TIMI計幀法和支架植入術(shù)前后心肌酶的變化作為心肌組織灌注成功和冠狀動脈微循環(huán)栓塞形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果①兩組支架植入成功率均為100%。②TMP分級：A組TMP3級34例（72%），B組TMP3級21例（47%），兩組間有顯著性差異（P<0.05）。③TIMI幀數(shù)：A組支架植入前后TIMI幀數(shù)雖有增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；B組支架植入前后TIMI幀數(shù)明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間術(shù)后增加的TIMI幀數(shù)比較，B組比A組增加明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。④心肌酶學(xué)變化：A組術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)前術(shù)后變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)明顯差異（P<0.001）結(jié)論冠狀動脈（A型或B1型病變）內(nèi)直接支架植入，冠狀動脈微循環(huán)栓塞的發(fā)生率低，心肌組織血流灌注程度高。
　　關(guān)鍵詞：直接支架植入；急性冠狀動脈綜合征；冠狀動脈微栓塞
　　研究證明，在ACS的介入治療中，冠脈造影達(dá)TIMI3級血流患者中，約有25%以上心肌組織未得到有效的再灌注，可能與球囊預(yù)擴張時損傷內(nèi)皮、斑塊碎屑隨血流至冠脈遠(yuǎn)端而造成微栓塞有關(guān)[1][2]。本研究的目的在于應(yīng)用心肌染色法(TMP)、TIMI計幀法和心肌酶學(xué)等變化，探討冠脈內(nèi)直接支架植入對冠脈微循環(huán)的影響，加強對冠脈微栓塞臨床意義的認(rèn)識。
　　資料與方法
　　1．病例選擇：選擇2000年1月至2003年8月住院的患者共計92例，臨床確診為ACS者，通過冠狀動脈造影，選擇沒有鈣化和嚴(yán)重成角的A型或B1型病變，隨機分為直接支架植入A組（47例）和球囊預(yù)擴張后支架植入B組（45例）。患者的臨床資料見表1，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。
　　表1兩組患者的臨床資料
　　
　　
　　2．方法：①A組支架到位后，采用12-16個大氣壓擴張，持續(xù)10-30秒；B組先用球囊一次性預(yù)擴張病變處，然后植入支架，采用12-16個大氣壓擴張，持續(xù)10-30秒。②TMP分級，即觀察3個心動周期內(nèi)造影劑清除情況。TMP0級：無造影劑心肌染色或心肌不顯影；TMP1級：有造影劑心肌染色，但造影劑不排空；TMP2級：造影劑心肌染色清除緩慢，即在3個心動周期內(nèi)造影劑很少或根本沒有清除。TMP3級：造影劑心肌染色很快清除。③采用TIMI計幀數(shù)評價支架植入后心肌組織灌注。④支架植入術(shù)前和術(shù)后即刻、24h、72h、第5天分別取血測心肌酶(CK-MB、MYO、TnI)，觀察心肌酶學(xué)變化情況。
　　3．統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料用x±s表示，組間資料用t檢驗，各種率的比較用x2檢驗。
　　結(jié)果
　　1．A、B兩組支架植入后TIMI血流均達(dá)3級，手術(shù)成功率100%。
　　2．兩組之間TMP3級比較，A組(72%)優(yōu)于B組(49%)，統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異(p<0.05)。見表2
　　表2造影劑心肌染色分級(TMP)
　　 
　　
　　3．兩組TIMI幀數(shù)對比，A組TIMI幀數(shù)雖然增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義；B組TIMI幀數(shù)明顯增加（P<0.05）；兩組術(shù)后TIMI幀數(shù)增加比較，B組比A組增加明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3
　　表3兩組TIMI幀數(shù)對比（x±s）
　　  
　　注：*兩組對比p<0.05，△治療前后對比p<0.05
　　4．兩組術(shù)后心肌酶的變化，A組術(shù)后心肌酶雖然有所升高，但在短時間內(nèi)迅速下降(24h后)并恢復(fù)至正常；而B組術(shù)后心肌酶多明顯升高，并且下降緩慢(5天)，兩組之間比較，統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異(p<0.05)。見表4
　　表4兩組心肌酶學(xué)變化對比（ng/ml,x±s）
　　  
　　注：兩組對比*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001
　　
　　討論
　　目前在介入治療成功后，冠脈造影TIMI3級血流的患者中仍有25%-42%的病人心肌組織并未得到有效的血液再灌注[3][4]，其主要原因之一就是冠脈微循環(huán)發(fā)生了栓塞。而球囊機械性擴張可使粥樣斑塊破碎、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞脫落，隨血流到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端，這是造成冠脈微循環(huán)栓塞的重要原因之一[5]。冠脈微循環(huán)發(fā)生栓塞可使心肌組織灌注不良，降低心臟功能，在病人即刻或遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有重要意義[6]。因此，心肌組織再灌注成功是目前介入再灌注治療的最終目的。
　　本研究中，雖然兩組支架成功率均為100%，前向血流均達(dá)TIMI3級，但是在評定心肌組織灌注的指標(biāo)上，造影劑心肌染色分級(TMP)、TIMI幀數(shù)、支架置入術(shù)前術(shù)后心肌酶變化，兩組間比較均有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。
　　本研究中評價心肌組織染色TMP分級，B組TMP3級僅21例，占47%；而A組TMP3級達(dá)34例，占72%，兩組之間統(tǒng)計學(xué)有顯著差異(p<0.05)。提示直接支架植入冠狀動脈微循環(huán)血流充盈良好，即心肌組織水平灌注程度高。
　　測定梗塞相關(guān)動脈的TIMI幀數(shù)是一種客觀、簡單、準(zhǔn)確定量冠狀動脈血流的方法[7]。應(yīng)用該方法可發(fā)現(xiàn)再灌注后雖然TIMI血流達(dá)3級，TIMI幀數(shù)增加提示可能存在再灌注后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，研究證明，這種現(xiàn)象與冠狀動脈微循環(huán)發(fā)生栓塞有關(guān)[8]。本研究中，B組球囊預(yù)擴張后支架植入的TIMI幀數(shù)明顯高于A組（p<0.05），提示有慢血流現(xiàn)象，表明心肌組織水平血流灌注不足，冠狀動脈微循環(huán)可能有微栓塞發(fā)生。
　　本研究中直接支架植入組術(shù)后心肌酶雖然有所升高，但在短時間內(nèi)迅速下降(24h)并恢復(fù)至正常；而在球囊預(yù)擴張后支架植入組，術(shù)后心肌酶多明顯升高，并且下降緩慢(5天)，兩組之間比較，統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異(p<0.05)。提示球囊預(yù)擴張造成的粥樣斑塊碎片等，隨血流到達(dá)冠狀動脈遠(yuǎn)端，可造成微栓塞，導(dǎo)致心肌發(fā)生損傷。臨床研究證明，圍PCI手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率很高，常規(guī)PCI術(shù)后為20%左右[9]，而其主要原因就是冠狀動脈微循環(huán)發(fā)生栓塞[10]。
　　冠狀動脈內(nèi)直接支架植入術(shù)治療ACS，臨床應(yīng)用安全可行，但要選擇合適的適應(yīng)癥（主要是A型和B1型病變）[11]。本研究進(jìn)一步證實，冠狀動脈內(nèi)直接支架植入，可預(yù)防或減少冠狀動脈微循環(huán)栓塞的發(fā)生，提高心肌組織水平血流灌注程度，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。
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