【摘要】 目的：探討胃鏡及放射介入聯(lián)合診療的臨床實用價值。方法：收集筆者所在醫(yī)院2011年7月-2013年12月期間臨床診斷急性上消化道出血，行胃鏡及 DSA血管造影檢查均未見活動性出血，且經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的患者16例。胃鏡檢查的同時排除食管胃底靜脈曲張破裂出血，并查找到可能出血的潰瘍部位。依據(jù)潰瘍病灶的部位，DSA引導(dǎo)下超選擇性插管明膠海綿顆粒栓塞相應(yīng)部位的供血動脈。結(jié)果：所有16例患者中11例出血停止;3例出血量減少;2例止血無效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查。栓塞治療止血率達68.7%，有效率87.5%。結(jié)論：放射介入血管栓塞與胃鏡檢查相結(jié)合，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對難治性上消化道潰瘍動脈性出血患者的治療有重大的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

　　【關(guān)鍵詞】 中國衛(wèi)生經(jīng)濟,上消化道出血,胃鏡,血管造影,栓塞

　　【Abstract】 Objective： To discuss the clinical practical value of gastroscopy and interventional radiology combined diagnosis.Method： Collecting 16 cases who clinical diagnosis of acute upper digestive hemorrhage， gastroscopy and DSA angiography showed no active bleeding， and failed in conservative treatment in our hospital from July 2011 to December 2013.Maked a gastroscopy and excluded the gastric varicosis esophagus bleeding，and find out the possible bleeding ulcer location.According to the position of ulcer lesion， DSA was used to guide super-selective catheterization gelatin sponge embolize of relevant parts of the bleeding artery.Result：In all 16 cases，11 cases bleeding stopped，3 cases blood loss reduction， 2 cases hemostasis invalid and turn to surgical operation.Embolization bleeding success rate was 68.7%， and effective rate was 87.5%.Conclusion：Combination radiological interventional diagnose and gastroscopy， which can significantly improve the treatment efficiency， and reduce the mortality rate.In the treatment of patients with refractory ulcer of upper digestive tract arterial hemorrhage， it had a great clinical application value and deserved to be widely applied in clinical practice.

　　【Key words】 Upper digestive hemorrhage; Gastroscopy; Angiography; Embolization

　　First-author’s address： The People’s Hospital of Zhangjiajie，Zhangjiajie 427000，China

　　上消化道出血經(jīng)內(nèi)科和胃鏡治療后仍不能控制出血，且DSA血管造影為陰性，針對該類患者及時止血對于挽救患者生命具有十分重要的意義。筆者所在醫(yī)院從 2011年7月-2013年12月共對有反復(fù)消化道出血癥狀，且內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，且血管造影為陰性的16例患者行潰瘍供血動脈栓塞術(shù)，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　所有病例均以嘔鮮紅色血和或咖啡色胃內(nèi)容物，解黑便或血便入院，發(fā)病時間從1 h～3年，間斷嘔鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物入院，年齡33～77歲，平均年齡57.3歲，其中男11例，女5例。患者多伴有輕重不等的貧血癥狀，血紅蛋白：49.0～108.6 g/L。

　　1.2 方法

　　所有16個病例均為內(nèi)科治療8 h以上無好轉(zhuǎn)趨勢，且胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍，有或無血痂覆蓋，無活動性出血，同時排除食管胃底靜脈曲張破裂出血。相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌證后，以 Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，分別行腹腔干動脈，腸系膜上動脈，腸系膜下動脈造影，胃十二指腸動脈、胃左動脈造影。非離子型造影劑注射速率根據(jù)血管管徑調(diào)整1.0～6.0 ml/s，總量3～15 ml/次，按照胃鏡檢查結(jié)果，依據(jù)血管解剖，病灶部位的供血血管予明膠海綿栓塞，其中胃十二指腸動脈栓塞11支，胃左動脈栓塞5支。術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科止血治療 1～2 d，無活動性出血，則逐步停用止血藥。

　　2 結(jié)果

　　栓塞手術(shù)結(jié)束后，其中11例未再出血，3例出血量減少，持續(xù)內(nèi)科維持治療，同時補充新鮮血漿，2 d后出血停止，2例栓塞術(shù)后仍反復(fù)嘔血及暗紅色血便，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，DSA引導(dǎo)下超選擇性插管明膠海綿顆粒栓塞治療止血率達68.7%，有效率87.5%。 　　3 討論

　　檢索國內(nèi)外文獻可以發(fā)現(xiàn)，難治性消化道出血并沒有嚴格的定義，內(nèi)、外科醫(yī)生關(guān)于“難治性消化道出血”的定義也不相同。一些內(nèi)科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師所謂的難治性出血通常是指內(nèi)科和內(nèi)鏡治療后仍難以控制，需要外科手術(shù)治療的消化道出血[1]。因此本文將上消化道潰瘍反復(fù)出血，經(jīng)內(nèi)科及胃鏡治療無效，且DSA血管造影為陰性的患者稱之為難治性上消化道出血。

　　上消化道出血絕大部分患者通過內(nèi)科保守治療內(nèi)鏡下止血治療可達到止血的目的，但仍有部分患者出血不止。放射介入是上消化道動脈性大出血的有效診療手段[2]，能快速明確出血動脈、出血部位，血管內(nèi)栓塞治療可迅速止血[3-5]。但對于上消化道潰瘍反復(fù)嘔血或便血，內(nèi)科治療8 h以上及內(nèi)鏡治療難以控制出血，且行DSA血管造影無活動性出血征象的患者，臨床上處理尤為棘手。

　　難治性上消化道出血治療效果較差，即使病情暫時穩(wěn)定，當有效循環(huán)血容量得到補充后，出血動脈再次開放的可能性較大。盲目剖腹探查不僅手術(shù)風險大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-9]。內(nèi)鏡檢查雖被普遍應(yīng)用，其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，對于胃鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶但無活動性出血的病例治療效果較差;單純DSA血管造影可以發(fā)現(xiàn)>0.5 ml/min的出血量的活動性出血病變，尤其是DSA檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶更可以對部分病例進行栓塞或者是灌注的介入治療，但對于出血量較小或暫時停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性[10]。

　　本組共收集到16例患者，均為內(nèi)科及胃鏡治療后仍有反復(fù)出血，DSA血管造影為陰性的患者。檢索文獻在治療上意見并不一致，主要包括再次血管造影、內(nèi)科治療、開腹探查等。筆者考慮到胃及十二指腸各供血動脈之間側(cè)支交通多，微循環(huán)的吻合亦十分豐富，栓塞部分動脈血管一般不存在胃腸壁壞死的危險，遂依據(jù)胃鏡提示可能出血病灶的部位，超選擇栓塞相應(yīng)的供血動脈，如胃十二指腸動脈或胃左動脈等，共栓塞胃十二指腸動脈12支、胃左動脈4支。結(jié)果有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能來源于被栓塞的動脈血管;3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，潰瘍血流量減少，血流減慢，內(nèi)科持續(xù)治療出血停止，其犯罪血管可能部分來源于被栓塞動脈或栓塞后交通支開放;2例栓塞治療無效，其血管可能不是來源于被栓塞血管或側(cè)支循環(huán)及交通支異常發(fā)達的血管。

　　當然，DSA是一種有創(chuàng)性的治療方法，有一定的危險性，但是隨著血管造影機的普及以及介入手術(shù)的廣泛開展，其技術(shù)已經(jīng)相當成熟，其損傷與危險性與外科手術(shù)相比就小的多了[11]。從本組病例看，介入栓塞治療對難治性上消化道動脈性出血的診治取得了較理想的效果，更顯示出介入栓塞治療的重要性。放射介入栓塞可作為動脈性上消化道大出血的急癥常規(guī)診療措施。也可作為內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補充手段[4]。但對于本組病例中介入栓塞后仍有出血的5例患者，有待進一步深入研究、研討。

　　綜上所述，放射介入血管栓塞與胃鏡檢查相結(jié)合，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對難治性上消化道出血患者的治療有重大的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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