[摘要] 目的 比較傳統后正中入路與經椎旁肌間隙手術入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果。 方法 選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對象，隨機分為A組與B組各40例，A組采用傳統后正中入路治療，B組采用經椎旁肌間隙入路治療。比較兩組手術前后的椎體前緣高度、傷椎Cobb角、腰背痛Denis分級及手術效果。 結果 兩組患者術后1周及術后6個月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05);B組術中出血量、術后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05);B組患者術后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 經椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術后恢復快且患者疼痛輕。

　　[關鍵詞] 醫學類核心期刊,胸腰椎骨折,傳統后正中入路,經椎旁肌間隙手術入路

　　胸腰椎骨折是脊髓損傷最重要的原因，約占所有脊髓損傷原因的50%以上[1]。胸腰椎爆裂性骨折是由高能量創傷引起的脊柱損傷[2]，過去常常取后正中入路手術，但由于術中需要對椎旁肌進行較大范圍的剝離，對機體損傷較大，術后腰背性疼痛等并發癥發生率較高，因此近年來微創治療日益受到關注。椎旁間隙入路是指通過椎旁肌間隙植入椎弓根釘及復位內固定。本研究比較傳統后正中入路與經椎旁肌間隙手術入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對象，其中男45例，女35例，年齡20～58歲，平均(45.90±2.52)歲。致傷原因：高處墜落24例，車禍傷45例，其他原因11例。受傷部位：T11 10例，T12 22例，L1 31例，L2 17例。排除腰椎滑脫、胸腰椎腫瘤及既往有脊柱手術史患者。將80例患者隨機分為A組和B組各40例，兩組患者的性別、年齡、受傷部位等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手術方法

　　1.2.1 A組 A組患者采用傳統后正中入路手術，行后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌至橫突及關節突水平，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

　　1.2.2 B組 B組患者采用經椎旁肌間隙入路手術，患者行全麻后俯臥位在床上，在C型臂X線機輔助下對傷椎進行定位。取后正中切口，分離皮下組織直至距離正中約2 cm的位置，在棘突旁將腰背筋膜切開，查找最長肌和多裂肌間隙，用手指觸及小關節突并進行鈍性分離，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

　　1.3 評估指標及評定標準[2]

　　比較兩組手術前后椎體前緣高度、傷椎 Cobb角、腰背痛Denis分級及手術效果。患者術后1周以及每隔3個月進行放射線檢查復查，測量椎體前緣高度、Cobb角等指標。腰背痛Denis分級評分標準。①1級：臨床無疼痛癥狀;②2級：疼痛輕微，無需服用藥物止痛;③3級：中度疼痛，偶而需要服用藥物止痛。

　　1.4 統計學方法

　　采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組手術前后椎體前緣高度及Cobb角的比較

　　兩組患者術后1周及術后6個月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

　　2.2 兩組手術效果及術后恢復情況的比較

　　B組術中出血量、術后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

　　表2 兩組手術效果及術后恢復情況的比較(x±s)

　　與A組比較，*P<0.05

　　2.3 兩組腰背痛Denis分級的比較

　　B組患者術后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

　　表3 兩組腰背痛Denis分級的比較[n(%)]

　　與A組對應時間比較，*P<0.05

　　3 討論

　　胸腰椎椎旁肌由最長肌、多裂肌及髂肋肌構成，其中多裂肌肌肉長度及橫截面積大，對運動時穩定性的維持具有重要作用。多裂肌的表層肌束對胸腰椎運動發揮定向作用，而深層肌束則控制椎體的旋轉運動。傳統后正中入路由于術中對椎旁肌剝離范圍較廣及持續牽拉均會引起局部血液循環明顯減少，促進瘢痕組織的形成。椎旁肌的損傷程度與患者術后腰背部疼痛并發癥關系密切，多裂肌只受神經根背側支的內側分支支配，由于沒有交通支，因此若想減輕椎旁肌損傷需改變手術入路。

　　本研究結果顯示，兩組患者術后1周及術后6個月椎體前緣高度丟失、Cobb角較手術前均顯著改善，但兩組間比較差異無統計學意義，B組術中出血量、術后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，B組患者術后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，表明椎旁肌入路具有微創的特點，對機體影響小，患者腰背部疼痛顯著減輕，同時又可達到與傳統后正中入路同樣理想的整復效果。張鵬翼等[3]報道對60例胸腰椎骨折的研究結果顯示，椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路患者椎體高度矯正率差異無統計學意義，但前者出血量、手術時間及VAS疼痛評分均顯著優于后者。戴胡明等[4]報道，與傳統入路相比，椎旁肌入路組患者肌電圖多裂肌失神經纖顫電位顯著減少，而術后VAS疼痛評分及肌酸激酶顯著降低，提示椎旁肌入路對椎旁肌影響小，對機體損傷小。椎旁肌入路的優勢為[5-6]：①避免對椎旁肌及棘旁肌肉的廣泛剝離，使椎旁肌完整性得以保持，脊柱穩定性得到增強;②相對于傳統后正中入路手術視野更清晰，更容易植入椎弓根螺釘;③避免腰動脈背側支及支配多裂肌的運動神經損傷，減少骶棘肌失神經性萎縮。 　　對于椎旁肌入路操作應注意以下幾點[7-11]：①對于需行椎管減壓的患者，應慎重進行椎旁肌間隙入路手術，如果術中擴大手術野會引起一部分多裂肌失活，對機體影響較大，因此術前應結合CT及MRI等影像學資料對患者病情進行認真評估，選擇正確的入路方式，椎旁肌間隙入路操作困難時可調整手術入路;② 術前定位對于置釘點體表投影的確定具有重要作用;③為減少對血管網的破壞，切口應至腰背筋膜表面時才向兩邊潛行分離，術中應盡量保留皮下組織，避免局部皮膚缺血，引起切口愈合延遲。

　　綜上所述，經椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術后恢復快且患者疼痛輕。

　　[參考文獻]

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　　[2] 劉濤.后路減壓椎弓根螺釘系統內固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫學，2011，23(8)：1476-1477.

　　[3] 張鵬翼，于沈敏，蔡兵，等.椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療胸腰段椎體骨折的比較研究[J].脊柱外科雜志，2013，11(2)：72-74.

　　[4] 戴胡明，方詩元，夏睿，等.傳統入路與椎旁肌間隙入路置入椎弓根螺釘治療胸腰段骨折[J].中國組織工程研究，2013，17(13)：2340-2345.

　　[5] 林達生，郭林新，丁真奇，等.椎旁肌間隙人路經傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折[J].中華外科雜志，2011， 49(2)：125-129.

　　[6] 焦偉，于海洋，梁成民，等.后正中小切口經椎旁肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(3)：229-230.

　　[7] 陶玉平，王永祥，王靜成，等.經椎旁肌間隙入路微創小切口在胸腰椎骨折手術的應用[J].江蘇醫藥，2012，38(10)：1204-1205.