摘 要 1、中醫學認為黃疸是以面目發黃、身黃、尿黃特別以目睛黃為特征。黃疸的病因病機：(1)濕熱蘊結;(2)肝膽於熱;(3)脾胃虛寒;(4)熱毒熾盛;(5)積聚日久不消淤血阻滯膽道，故膽汁外溢而發黃，治療應以清熱化濕或清肝利膽、化瘀退黃辯證施治。

　　關鍵詞 省級醫學期刊投稿,中醫藥,辯證治療,黃疸,膽酶分離

　　黃疸的概念、源流：

　　黃疸是以面目發黃、身黃、尿黃為主證，其中目睛黃染為本病重要特征。黃疸的源流：《黃帝內徑》即有關于黃疸病名及主要癥狀記載。《金匱要略》把黃疸分為黃疸、谷疸疸、酒疸、女老疸、黑疸五種，并對各種黃疸形成機理、癥狀、特點進行探討，其創制的《茵陳蒿湯》成為歷代醫家治療黃疸的重要方劑。程中齡《醫學心悟》創制了“茵陳術附湯”至今為治療陰黃的代表方劑。《景岳全書》提出了膽黃的病名，認為“膽傷則膽氣其敗，而膽液泄故為此證”。清代沈金鰲《沈氏尊生書》有“天行疫癘、以致發黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”的記載。對黃疸可有傳染性及預后轉歸有所認識。

　　黃疸的辨證、治療原則：

　　辨證要點：以陰陽為綱，陽黃濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。臨證應以黃疸色澤、結合病史、癥狀區別陽黃與陰黃。治療原則：主要是化濕邪、利小便，化濕可以退黃。如屬濕熱、應當通利腑氣，以使濕熱下泄。如屬寒濕應健脾溫化、利小便。主要通過淡利滲濕達到退黃目的。至于急黃熱毒熾盛，邪從心者，當以清熱解毒、涼營開竅為主。

　　案例：

　　胡某、農民，患乙肝數年，復反右肋區疼痛不適1年，近期加重。入院檢查乙肝兩對半陽性大三陽，ALT1000U/L、AST794 U/L、TBIL25.3 umol/L、DBIL12.1 umol/L治療后復查ALT 813U/L、AST318 U/L、TBIL186.6 umol/L、DBIL117.7 umol/L經縣中醫院住院對癥治療8天無好轉，轉入市中心醫院繼續治療7天，TBIL升至306.6umol/L、DBIL 295.8umol/L、IBIL 27.1 umol/L、AFP >1000ng/ml，診斷為：慢性乙型病毒性肝炎(重度)，病情加重，患拒絕進一步檢查出院，返家10天后復查肝功：TBIL 369.1umol/L、DBIL 342umol/L、ALB 45.9g/L、ALT 58 U/L、AST 70 U/L，造成膽酶分裂癥危候。于2013年3月28日復查當日來家父處就診，患者面容暗黃、精神差、全身發黃、眼睛金黃色、脘悶脹，反酸、嘔吐、無饑餓感，舌苔絳紅色，脈沉細數、身軟無力、行坐疲乏，大便通暢、小便黃。查體：肝右肋下無包塊、腹軟、皮膚有淤斑，雙上肢肘部見3處直經約1.5cm的淤斑，口干苦，少飲，伴少許汗出、咳嗽無力，寒熱感知不明顯、全身不適。

　　診療思路與辨證施治方案

　　依據前兩院的檢查資料及體征符合西醫：慢性重型黃疸型乙型肝炎(膽酶分離癥)。中醫辨證認為疫毒郁滯肝膽，治法：清肝利膽解毒、活血散瘀，方藥：茵梔涼血解毒退黃湯(經驗方) ;蒼術 6g ，茵陳15g，梔子16g，枯芩10g，大青葉10g，赤芍15g，虎杖12g，丹參10g，丹皮10g，桃仁10g，地龍10g，瓜殼15g，苡仁 15g，白花蛇草10g，郁金10g，連翹10g，蒲公英15g，扁豆10g，車前子10g，白茅根20g，垂盆草20g，佛手6g，百寇3g，茯苓 10g，金錢草10g，枸杞10g，山楂10g。上方2劑、水煎服每日3次。患者服完上述方藥癥狀明顯緩解，再繼服完上方藥6付，4月15日二診患者無頭暈、感身體沉重、皮膚淡黃色、目睛仍黃。上方再服6付。4月30日三診患者出現口腔潰瘍3處直徑0.2cm，眼睛淡黃色、皮膚稍黃染，舌苔薄黃、脈玄數，小便淡黃、大便干燥。中醫辨證認為是肝經毒火逆行陽明胃經。上方加黃柏6g，黃連3g，知母10g，玄明粉6g(沖服)。繼服6付。5月15日四診口腔潰瘍已愈合，患者飲食量增加、大小便可。稍感口干、行走乏力，上方去黃連、玄明粉、加玉竹。續服6付，5月30日五診患者精神好，無口干、口苦，舌質紅潤、苔薄白，皮膚色澤正常，無眼黃、脈玄細，飲食正常，大小便正常，復查肝功正常，大三陽轉為小三陽。患者因工作需要要求帶藥保養，尊《黃帝內徑》四季脾旺不受邪給予四君子湯合茵陳蒿湯，再結合肝病生理病理，給予清肝、養肝、保肝、滋腎、潤肺，加《一貫煎》相加減。

　　按 黃疸是常見病癥，成年人多患此疾、起病急、病情重篤，特別是慢性乙型肝炎重度黃疸，張仲景在《金匱要略》指出“黃疸之病 、當以十八日為期、治之以十日為差，反劇者為難治”。本例患者至發病以來，黃疸不退、反劇。分析：1、患者務農，終年勞累，因夏暑冬濕疫毒侵襲其身加之身患乙肝大三陽數年，何有舊疾不復發。前兩院醫治無效，憶《黃帝內經》指出“萬病不已，不離中土”，故選蒼術、茯苓、扁豆、苡仁，運脾和中、起脾榮木。2、黃疸的輕重與肝細胞損害一致，選藥既要符合中醫辨證也要符合西醫修復肝細胞，如清熱、利膽、化瘀。用茵陳、保肝利膽、又有持久退黃的功效;梔子 、枯芩、大青葉、蒲公英、垂盆草、赤芍、丹皮、地龍，既有清肝利膽又能修復肝細胞。3、患者雙上肢有淤斑、是淤血發黃故選活血化瘀藥：桃仁、丹皮、丹參、赤芍、郁金、虎杖，促進肝血液循環 、肝細胞新生、護肝保肝、回收肝脾腫大退黃。4、肝病毒重，故需解毒退黃藥：白花蛇草、蒲公英、連翹、垂盆草、大青葉，即可降低膽紅素、提高免疫力。5、肝屬木、腎屬水，子乘其母故選枸杞、車前子，以驅伏毒于腎，并促進肝細胞再生。總之，此例重度黃疸一月未差。尊《黃帝內徑》治病求本，準確辨證，抓住要害重點突出中虛不運、毒淤互結。治以運中、清肝化瘀、解毒退黃。故選一藥多功能平淡之味，多味配伍得當，漸收緩功，轉危為安。

　　參考文獻：

　　【1】《實用中醫內科學》主編 鄧鐵濤等，上海科學技術出版社，1984.12

　　【2】《中醫辨證治療肝炎肝硬化》主編 伍乘界 廣東人民出版社，1996.5

　　【3】《黃帝素問直解》清.高士宗著 于天星按，科學技術文獻出版社， 1982.8