摘要目的探討在急診科內(nèi)心跳驟停（CA）患者行心肺復(fù)蘇（CPR）失敗后，氣道開(kāi)放方式及標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物對(duì)CPR預(yù)后的影響。方法對(duì)19例CPR患者作回顧性分析，主要分析5min內(nèi)氣道開(kāi)放方式：手捏皮球人工通氣/氣管插管，及標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物腎上腺素及新的復(fù)蘇藥物如氨茶堿對(duì)CPR的影響。結(jié)果19例患者最終全部死亡，9例1期復(fù)蘇，5例自主循環(huán)恢復(fù)（Rosc）；5例氣管插管患者1例1期復(fù)蘇及Rosc；9例1期復(fù)蘇患者腎上腺素最大量12mg，2例使用氨茶堿+腎上腺素患者均達(dá)1期復(fù)蘇，其中1例Rosc；Rosc后持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為80min。結(jié)論在5min內(nèi)氣道開(kāi)放，無(wú)論手捏皮球人工通氣/氣管插管，對(duì)CPR患者預(yù)后影響不大；使用氨茶堿+腎上腺素患者、或加大腎上腺素用量有望提高Rosc及延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、提高CPR成功率。
關(guān)健詞：急診科，心跳驟停，自主循環(huán)恢復(fù)，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物


在急診科搶救患者發(fā)生心跳驟停（CA）是一個(gè)較常遇到的問(wèn)題，因醫(yī)師掌握的患者資料少，進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)面臨許多困難。現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué)發(fā)展迅速，尤其是復(fù)蘇藥物的不斷研究，都是為了能進(jìn)一步提高CPR成功率及存活率。現(xiàn)對(duì)我院2001年1月—2005年6月在急診科搶救患者發(fā)生CA行CPR失敗后，就氣道開(kāi)放方式、標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物的使用進(jìn)行分析。

1.資料與方法
1.1資料19例患者中，男16例，女3例，年齡14天—80歲，平均40歲。所有患者均為在急診科搶救患者，其中，心臟疾患6例（肥厚性心肌病1例，陳舊性心肌梗塞、心衰1例，風(fēng)濕性心臟病1例，冠心病心衰3例），腦出血4例，全身衰竭5例（尿毒癥1例，肺Ca1例，新生兒敗血癥1例，糖尿病1例），重度有機(jī)磷中毒1例，外傷3例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）CA：意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音、呼吸音消失，心電圖：室顫、電機(jī)分離、心室停頓。復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)（5）：1期復(fù)蘇：QRS波規(guī)律，>40次/分，>60秒，Rosc：捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，能測(cè)量血壓，維持時(shí)間>60min。
1.3方法所有搶救患者均按CPR程序（1）進(jìn)行（CPR時(shí)間>30min），予胸外按壓、5min內(nèi)氣道開(kāi)放：手捏皮球人工通氣/氣管插管、除顫、標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物、脫水、激素、糾正酸堿平衡、氧療等。腎上腺素使用方法:1-2mg/次，Q3-5min.，氨茶堿用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。

2.結(jié)果
2.119例患者最終全部死亡，9例1期復(fù)蘇，其中5例Rosc，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為80min，包括2例心臟疾患、1例休克、1例重度有機(jī)磷中毒、1例外傷患者。（見(jiàn)附表一）
2.2CPR時(shí)氣道開(kāi)放情況：予胸外按壓+手捏皮球人工通氣/氣管插管，氣道開(kāi)放均在5min內(nèi)進(jìn)行，其中5例氣管插管患者有1例1期復(fù)蘇及Rosc，14例手捏皮球人工通氣患者8例1期復(fù)蘇，及4例Rosc。（見(jiàn)附表二）
2.3復(fù)蘇藥物：全部患者使用腎上腺素，最大量12mg,9例1期復(fù)蘇病例中7例用量10-12mg，2例使用氨茶堿病例均1期復(fù)蘇，1例Rosc。（見(jiàn)附表三）


3.討論
對(duì)于在急診科搶救患者發(fā)生CA時(shí)，都能在最先5min內(nèi)開(kāi)始CPR，但Rosc仍然較低、持續(xù)時(shí)間短、存活率低，除了患者本身基礎(chǔ)疾病外，CPR時(shí)氣道開(kāi)放情況、復(fù)蘇藥物是否為主要影響因素？目前復(fù)蘇藥物除腎上腺素外，近年國(guó)內(nèi)已報(bào)道氨茶堿、血管加壓素在CPR時(shí)的重要作用。就本文資料，談?wù)勔韵麦w會(huì)。
3.1氣道開(kāi)放情況采用手捏皮球人工通氣/氣管插管，5min內(nèi)均氣道開(kāi)放，本組患者中，5例氣管插管僅1例1期復(fù)蘇及Rosc。有資料顯示（2），在CPR10-12min內(nèi)，單純胸外按壓也能起到人工通氣的作用，與較早氣管插管比較無(wú)明顯差異性，故在一定的時(shí)間內(nèi)氣道開(kāi)放的方式對(duì)CPR無(wú)重要的影響，但5min內(nèi)是氣道開(kāi)放的極限。本組病例均在5min內(nèi)是氣道開(kāi)放：手捏皮球人工通氣/氣管插管，其中5例氣管插管患者僅有1例1期復(fù)蘇。所以，在急診科搶救患者發(fā)生CA時(shí)，通氣方面最主要的是能在5min內(nèi)是氣道開(kāi)放，無(wú)論采用手捏皮球人工通氣或氣管插管方式，其對(duì)CPR的影響不大，急救醫(yī)師不必強(qiáng)求最初5min內(nèi)的氣道開(kāi)放方式。
3.2標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物
3.2.1腎上腺素
腎上腺素仍是當(dāng)今CPR的首選藥物，標(biāo)準(zhǔn)用法是：1-2mg/次，Q3-5min，但CPR的成功率低下。用法、用量不同是否可以提高CPR的成功率？現(xiàn)仍有爭(zhēng)議。相關(guān)資料顯示（3），腎上腺素遞增量使用，按方程式G=2n-1mg/3min（n為用藥次數(shù)）計(jì)算用量，每周期遞增量不超過(guò)國(guó)際界定的較大量0.2mg/kg和最大量2mg/kg，可相應(yīng)地使CA復(fù)跳時(shí)間提前5-6倍，并使腦復(fù)蘇程序提前進(jìn)行，大大提高心肺腦復(fù)蘇的效率性。另有資料報(bào)告（4）：有個(gè)例用量達(dá)240mg者CPR成功。本組患者最大用量12mg，使用方法:1-2mg/次，Q3-5min，雖然有9例1期復(fù)蘇，5例Rosc，但持續(xù)時(shí)間短，最長(zhǎng)時(shí)間為80min，并且最終無(wú)一例存活，可能與腎上腺素用量小有關(guān)，同時(shí)，應(yīng)“彈丸式”使用腎上腺素，即是靜注后，應(yīng)再靜注20ml生理鹽水，以使藥物快速到達(dá)中心循環(huán)，本組患者無(wú)采用此方法，可能也是導(dǎo)致Rosc低的原因之一。
3.2.2氨茶堿
近幾年，逐見(jiàn)在CPR時(shí)使用氨茶堿的報(bào)道。氨茶堿是非特異性競(jìng)爭(zhēng)性腺苷抑制劑，而CA時(shí)，內(nèi)源性腺苷是主要介質(zhì)之一，心肌缺氧缺血時(shí)釋放明顯增加，可使血管平滑肌松弛，減慢心房和心室肌的傳導(dǎo)性，降低起搏細(xì)胞的自律性，延遲房室傳導(dǎo)。近年研究（5）：氨茶堿有助于心電活動(dòng)的恢復(fù)，及近期存活時(shí)間的延長(zhǎng)，與腎上腺素聯(lián)用在心臟停搏患者中心電活動(dòng)、自主循環(huán)恢復(fù)情況、存活率優(yōu)于單用腎上腺素組，其用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。本組有2例使用了氨茶堿+腎上腺素，均恢復(fù)了自主循環(huán),但本組病例數(shù)少，難以對(duì)氨茶堿在CPR的作用直接比較，同時(shí)，由于種種原因，目前在臨床上難以推廣使用，但作為一種新的復(fù)蘇藥物，其研究工作必將不斷進(jìn)行。

3.2.3其它：血管加壓素
目前，CPR時(shí)，除了腎上腺素、氨茶堿外，已有報(bào)道使用另一種復(fù)蘇藥物：血管加壓素，可提高復(fù)蘇的成功率。血管加壓素主要是通過(guò)V1受體直接增加周圍血管收縮，減少非重要器官（骨骼肌、小腸等）血流，使血流流向心肌、大腦等，并通過(guò)NO釋放擴(kuò)張腦血管，增加冠脈灌注壓，國(guó)內(nèi)研究顯示（6）：復(fù)蘇成功者較失敗者血漿中有更高的血管加壓素，而腎上腺素水平卻顯著降低，揭示復(fù)蘇失敗者體內(nèi)較低濃度的血管加壓素可能影響到重要器官的灌注和復(fù)蘇的成功率。另有資料顯示（7）：予大劑量血管加壓素（1U/kg）比腎上腺素明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率，縮短恢復(fù)時(shí)間，但二者存活出院率無(wú)明顯差異。在CPR時(shí)使用血管加壓素，較腎上腺素有更強(qiáng)大的血管收縮作用，并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)不增加心肌耗氧量和乳酸的產(chǎn)生。用法是一次20-40U，靜脈注射，主張?jiān)谀I上腺素+除顫無(wú)效時(shí)使用。作為一種新型復(fù)蘇藥物，雖有報(bào)道，但資料較少，在臨床上難以推廣應(yīng)用，其藥理效應(yīng)尚待進(jìn)一步研究。
在急診科搶救患者發(fā)生CA時(shí)，如何提高CPR的成功率、及存活出院率，是每一位急救醫(yī)師面臨的難題。筆者認(rèn)為，就氣道開(kāi)放方式而言，在最初5min內(nèi)不必強(qiáng)調(diào)是手捏皮球人工通氣或是氣管插管，只要完全通暢氣道便可，但5min是通暢氣道的極限。在標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物方面，建議遞增量、“彈丸式”使用腎上腺素，在腎上腺素+除顫無(wú)效時(shí)，使用氨茶堿或血管加壓素。

附表一疾病與CPR預(yù)后


附表二氣道開(kāi)放方式與CPR預(yù)后


附表三標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇藥物與CPR預(yù)后
　

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