小兒重癥手足口病多為腸道病毒71型(EV71)感染所致， 可引起神經、呼吸、循環系統功能障礙， 病情兇險， 具有較高的致死、致殘率。為了探索有效治療小兒手足口病的方法， 本院2010年1月～2011年12月應用米力農、硝普鈉、機械通氣聯合治療38例重癥手足口病患兒， 取得較好的療效， 現將觀察結果報告如下。

　　【摘要】 目的 研究米力農、硝普鈉聯合機械通氣治療小兒重癥手足口病的臨床療效。方法 38例符合手足口病診斷標準的重癥患兒隨機分為兩組， 治療組19例， 對照組19例， 對照組給予常規治療， 治療組在常規治療的基礎上加用米力農、硝普鈉聯合機械通氣， 比較兩組治療效果。結果 治療組患兒心輸出量(CO)、射血分數(EF)、左室內徑縮短率(LVDFS)、心臟指數(CI)、每博輸出量(SV)值與對照組比較， 差異有統計學意義(P<0.05)。結論 米力農、硝普鈉聯合機械通氣治療小兒重癥手足口病有較好的療效， 值得推廣應用。

　　【關鍵詞】 藥學論文,小兒重癥手足口病,米力農,硝普鈉,機械通氣

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 全部病例皆是2010年1月～2011年12月本院收治的重癥手足口病患兒， 均符合手足口病診療指南(2010年版)手足口病診斷標準[1]。所選的重癥手足口病患兒例數為38例， 其中男22例， 女16例， 年齡4個月～1歲17例， 1～2歲8個月21例;體重7～10 kg 23例， 10～13 kg 15例。將38例患兒隨機分為兩組， 治療組19例， 對照組19例。兩組的資料進行統計學分析， 差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

　　1. 2 方法 對照組給予抗病毒、抗感染、降顱壓、保護重要臟器功能及常規強心、擴血管治療。治療組在上述常規用藥的基礎上采用米力農、硝普鈉強心， 擴血管， 并聯合機械通氣治療。其中硝普鈉(開封康諾藥業有限公司生產， 批號：1001023)0.2～3 μg/(min・kg)， 開始0.2 μg/(min・kg)， 以后每5 分鐘增加0.1～0.2 μg/kg， 直到產生療效。停藥亦逐漸進行， 以防血壓反跳。米力農(魯南貝特制藥有限公司生產， 批號：091103)0.25～1μg /(min・kg)。機械通氣采用德國Drager Savina 重癥治療呼吸機， 給予正壓機械通氣， 呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%， PIP：20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)， PEEP： 4～8 cm H2O， f：20～40次/min， 潮氣量：6～8 ml/kg。同時監測呼吸、心率、心律、血氧飽和度。每15～30分鐘測量1次血壓， 使收縮壓維持在100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。每1～4小時檢測1次血糖。視情況使用降顱壓、降溫、鎮靜、止痙等對癥處理， 適當控制液體入量， 酌情使用靜脈用丙種球蛋白。治療前及治療后60 min分別測量心功能指標。

　　1. 3 觀察指標 使用MicroMaxx超聲診斷儀(SonoSite USA)進行心臟檢查， 測量并記錄患兒心臟的CO、EF、LVDFS、CI、SV值。

　　1. 4 統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示， 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2 結果

　　比較治療組與對照組重癥手足口病患兒心臟功能的檢測指標， 兩組患兒治療后， 治療組CO、EF、LVDFS、CI、SV值顯著高于對照組， 其差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

　　3 討論

　　手足口病是兒童常見的主要由EV71引起的急性傳染病， 多發于3歲以下兒童， 可并發神經、呼吸、循環系統功能障礙， 臨床進展快， 死亡率高， 特別是心臟功能嚴重下降可導致患兒于短期內死亡。心力衰竭是EV71感染患者快速死亡的關鍵因素[2]。

　　導致心肌收縮力降低和心臟功能損傷的原因是：①EV71病毒感染后， 破壞了交感神經抑制中樞(腦干延髓腹部、中間部和尾部)， 導致交感神經過于興奮， 兒茶酚胺大量釋放至循環系統， 血管嚴重收縮， 體循環阻力、血壓、心臟后負荷、肺毛細血管濾過壓升高， 心輸出量下降， 肺血管內皮細胞損傷， 血管通透性增加， 富含蛋白的血漿滲入肺間質和肺泡， 導致肺水腫[3， 4]。②兒茶酚胺大量釋放至心肌細胞， 引起細胞內鈣增加過多， 造成心肌微循環障礙， 局部缺血[5]。③位于心內膜神經末梢周圍的凝固性心肌細胞溶解、肌原纖維變性和心肌細胞凋亡是兒茶酚胺對心臟的直接毒性作用[2]。④兒茶酚胺增加引起神經體液調節紊亂， 冠狀動脈痙攣， 影響心臟的傳導系統和心肌的復極， 造成心肌細胞的損害， 心臟收縮力下降， 左房壓、肺靜脈壓、肺毛細血管濾過壓升高， 肺泡壁損害， 加重肺水腫、肺出血， 液體量下降， 休克形成， 腦水腫加重， 腦疝發生， 危及生命。

　　綜上所述， 應用有效擴血管藥物治療對提高搶救成功率， 降低死亡率、致殘率具有重要作用。

　　磷酸二酯酶抑制劑米力農可選擇性地抑制環腺苷酸磷酸二酯酶， 使cAMP降解為5’-AMP的過程受阻， 細胞內cAMP含量增加， 增強心肌收縮力， 增加左室最大壓力上升速度(dp/dt Max)。小劑量主要表現為正性肌力作用， 劑量加大， 血管平滑肌細胞內cAMP增多， 降低血管平滑肌張力， 導致血管擴張， 降低外周阻力與左室舒張末期壓力， 減輕心臟前后負荷[6]。同時擴張支氣管， 解除缺氧癥狀。

　　硝普鈉在體內的半衰期為數分鐘， 可直接松弛小動脈和靜脈血管平滑肌， 降低外周阻力與心臟前、后負荷， 增加心排血量[6]， 為一種速效和短時間作用的血管擴張劑， 對于治療心力衰竭、肺水腫效果甚佳。

　　心力衰竭肺水腫導致的缺氧危及生命時， 及時使用機械通氣， 是糾正缺氧必不可少的、最好的治療手段。肺水腫患兒呼吸淺速， 缺氧多為彌散障礙所致， 機械通氣可提高FiO2， 迅速改善缺氧， 阻斷缺氧所致的惡性循環[7]。可選用無創通氣或氣管插管， 呼吸機設置為高FiO2、低潮氣量、快呼吸頻率、短吸呼比。對于不耐受機械通氣治療的患兒， 及時鎮靜用藥以協調呼吸機， 防止缺氧、肺水腫、心臟負擔、心力衰竭加重， 降低死亡率。

　　綜上所述， 在常規用藥的同時應用米力農、硝普鈉聯合機械通氣， 對于治療小兒重癥手足口病心力衰竭有較好的療效。

　　參考文獻

　　[1] 中華人民共和國衛生部. 手足口病診療指南(2010年版). 國際呼吸雜志， 2010， 30(24)：1473-1475.

　　[2] Fu YC， Chi CS， Chiu YT， et al. Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis.Arch Dis Child， 2004， 89(4)：368-373.

　　[3] Sedy J， Zicha J， Kunes J， et al. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol Res， 2008， 57(4)：499-506.

　　[4] Kao SJ， Yang FL， Hsu YH， et al. Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71. Clin Infect Dis， 2004， 38(12)： 1784-1788.