【摘要】
目的：總結(jié)應(yīng)用乳內(nèi)動脈部分重建前降支治療糖尿病彌漫性病變冠狀動脈搭橋術(shù)后主要護(hù)理經(jīng)驗。方法：26例病人中男17例，女19例，年齡58-75歲，平均63.2歲。既往有陳舊性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不穩(wěn)定心絞痛（34.6%），均為三支血管病變。結(jié)果：無手術(shù)死亡，圍術(shù)期心肌梗死1例（3.8%）。隨訪1-6個月，病人無心臟事件發(fā)生。結(jié)論：術(shù)后密切觀察心肌有無缺血及梗死，控制血糖，防治感染，維護(hù)好呼吸功能，嚴(yán)密監(jiān)測心律變化，預(yù)防腦部并發(fā)癥是病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】糖尿病，前降支彌漫性病變，冠狀動脈搭橋術(shù)，護(hù)理
總結(jié)我院2001年11月至2005年8月26例應(yīng)用左乳內(nèi)動脈（LIMA）行前降支（LAD）重建術(shù)治療糖尿病伴前降支彌漫性病變，重點分析圍術(shù)期護(hù)理方法，以期進(jìn)一步提高冠狀動脈搭橋手術(shù)療效，降低手術(shù)死亡率。現(xiàn)報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
26例病人中男17例，女9例，年齡58-75歲，平均63.2歲。有陳舊性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不穩(wěn)定心絞痛（34.6%），合并高血壓12例（46.2%），糖尿病史者8例（30.7%），吸煙史14例（53.8%）。l例應(yīng)用主動脈球囊反搏（IABP），EF0.25-0.62，8例EF＜0.45。術(shù)前冠狀動脈造影顯示均為三支血管病變，伴前降支彌漫性狹窄病變。
1.2方法
所有病例均在全身中度低溫，中度血液稀釋體外循環(huán)下進(jìn)行。開胸同時取大隱靜脈及橈動脈，全部應(yīng)用左側(cè)乳內(nèi)動脈（LIMA），經(jīng)主動脈根部灌冷血心臟停搏液，采用順灌停跳，間斷逆灌，最后溫血灌注的方法，大隱靜脈及橈動脈吻合右冠狀動脈及回旋支動脈系統(tǒng)，最后應(yīng)用LIMA重建LAD[1]。其中4例同時行冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，人均搭橋3.02支，平均阻斷時間（109±48）min，體外循環(huán)時間（132±40）min。
2.結(jié)果
圍術(shù)期無手術(shù)死亡。5例停機(jī)困難，l例因低心輸出量應(yīng)用IABP支持16h，其余4例應(yīng)用血管活性藥維持，逐漸減低至停用。術(shù)后心肌梗死1例，腦栓塞1例，術(shù)后2周恢復(fù)，2例出現(xiàn)肺功能不全。2例術(shù)后出現(xiàn)心絞痛，再行冠脈造影示LIMA與LAD吻合通暢。22例病人術(shù)后繼續(xù)服用抗心絞痛藥。3例恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作，其余病人心絞痛、心肌缺血均得到不同程度的改善，可從事簡單家務(wù)勞動。
3術(shù)后監(jiān)護(hù)
3.1血糖的監(jiān)測糖尿病患者行冠脈搭橋術(shù)后，由于機(jī)體對創(chuàng)傷等因素的應(yīng)激反應(yīng)，血糖水平會明顯增高，因此，術(shù)后監(jiān)測血糖水平極為重要。我們采用床旁血糖監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，此方法采用指尖采血，操作簡單，結(jié)果準(zhǔn)確，且即時報告血糖檢測結(jié)果，便于血糖的監(jiān)測與及時調(diào)整。監(jiān)測血糖時應(yīng)注意：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則；采血時勿用力擠捏指尖，采血量以能覆蓋試紙上的小格為宜；術(shù)后早期一般2h檢測1次，對拔除氣管插管已能進(jìn)食的患者，檢測應(yīng)安排在空腹或餐后2h進(jìn)行；應(yīng)同時進(jìn)行尿糖的監(jiān)測，一般4h1次。如尿糖檢測結(jié)果有明顯變化或患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)征象時，應(yīng)隨時檢測血糖，及時處理。
3.2血糖的調(diào)整依據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果，制定治療方案，控制血糖至8～10mmol/L,尿糖至（-～+），對糖尿病患者病情的控制及術(shù)后的恢復(fù)有重要意義。
3.2.1胰島素的使用為防止和糾正代謝紊亂，預(yù)防酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糖尿病患者在術(shù)后早期均使用胰島素控制血糖。直到病情穩(wěn)定后，再逐漸過渡到術(shù)前的糖尿病治療方案。胰島素初用劑量為患者每日的基礎(chǔ)需要量，以后根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果及時調(diào)整每日用藥量［1］。靜脈、皮下聯(lián)合用藥。使用胰島素應(yīng)注意：(1)防治低血糖反應(yīng)：靜脈用藥時，應(yīng)用輸液泵輸注液體以控制靜滴速度。經(jīng)常巡視患者，觀察神志、生命體征，隨時注意有無疲乏、饑餓、頭痛、出汗、心率加快、惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等現(xiàn)象。若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即檢測血糖，確定為低血糖反應(yīng)時，對神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者靜脈注射50%葡萄糖20～80ml。然后再根據(jù)測定的血糖水平，調(diào)整糖的攝入量與胰島素的用量。(2)預(yù)防酮癥酸中毒：嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，足量、足夠時間的使用胰島素；監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯�及時糾正酸中毒；維持水、電解質(zhì)平衡；有效地防治感染。
3.2.2飲食治療主張?zhí)悄虿』颊哌M(jìn)食富含纖維素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)在嚴(yán)密的血糖監(jiān)測和調(diào)整下，適當(dāng)增加總熱量的供給，并且增加膳食中蛋白質(zhì)的比例，以利于傷口的愈合，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。
3.2.3靜脈途徑的控制術(shù)后常規(guī)輸注葡萄糖-胰島素-氯化鉀(GIK)液，可增加心肌能量供給，改善心功能。GIK液一般用10%葡萄糖液（GS）250ml+諾和靈R6U+10%氯化鉀10ml配制。對糖尿病患者，我們根據(jù)血糖水平用生理鹽水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的藥物需稀釋時，稀釋液選用無菌生理鹽水或注射用水。控制補(bǔ)液量，同時注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
3.3感染的防治糖尿病患者機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，白細(xì)胞吞噬作用減低，淋巴細(xì)胞異常，嚴(yán)重影響免疫功能，易患感染性疾患，且感染較難治愈。術(shù)后如發(fā)生感染，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，防治感染極為重要，應(yīng)重視以下幾點：(1)防治傷口感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，術(shù)后胸骨正中切口、各種置管（胸管、動脈置管、靜脈置管等）的傷口部位，均應(yīng)保持無菌、干燥，滲血過多或有污染時，及時更換傷口敷料（或貼膜）；及時拔除動、靜脈置管并常規(guī)對置管體內(nèi)段作細(xì)菌培養(yǎng)、查菌落計數(shù)及菌種鑒定。在換藥的同時觀察傷口的皮膚，有感染征象時應(yīng)及時處理，并加強(qiáng)抗感染措施。一旦發(fā)生胸骨后感染，應(yīng)及時放置縱隔沖洗管，用碘伏5ml加入無菌沖洗用氯化鈉液500ml中持續(xù)行縱隔沖洗。對感染灶的分泌物，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選用有效抗生素，抗生素使用時做到準(zhǔn)時、準(zhǔn)確的劑量濃度和正確的使用途徑。本組切口感染1例，在采取以上治療措施后，切口感染得到及時控制。2例傷口不愈患者未出現(xiàn)感染癥狀，我們在重視預(yù)防感染的同時加強(qiáng)對傷口的保護(hù)：(1)使用胸帶適當(dāng)限制胸廓運(yùn)動，傷口局部用頻譜儀治療，作傷口間斷拆線，并延長拆線時間。(2)防止泌尿系統(tǒng)的感染，我們采取以下預(yù)防措施：保持患者外陰部清潔，以洗必泰棉球做會陰護(hù)理，2次/d；密切觀察有無泌尿系統(tǒng)感染的征象，及時檢查尿常規(guī)、留取中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)，及早診斷，及時治療；0.02%呋喃西林液行膀胱沖洗4次/d，更換引流管及尿瓶2次/周，病情許可時盡早拔除尿管［3］。(3)防止褥瘡及皮膚感染糖尿病患者術(shù)后早期受身體虛弱、抵抗力下降、活動受限、出汗、肥胖等因素影響，較易發(fā)生皮膚感染和褥瘡。我們保持床單位平整、清潔、干燥，及時為患者擦汗、更衣，皮膚皺折部位撲爽身粉，受壓部位定時用50%乙醇進(jìn)行按摩，并交替墊入氣圈。
4.術(shù)后護(hù)理
4.1密切觀察心肌有無缺血及梗死
每日或隨時查心肌酶，做標(biāo)準(zhǔn)心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止心肌再缺血和圍術(shù)期心肌梗死。術(shù)后持續(xù)泵入硝酸甘油，降低冠狀血管阻力；如果平均動脈壓超過100mmHg，可加用硝普鈉，以降低心臟后負(fù)荷。圍術(shù)期前壁心肌梗死多預(yù)后不良，其他部位局限性心肌梗死經(jīng)保守治療一般可穩(wěn)定，故術(shù)后胸前導(dǎo)聯(lián)如發(fā)生ST段異常抬高用藥物不能控制，應(yīng)積極開胸探查，盡早明確診斷；如待發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死再行處理會延誤時機(jī)。
4.2維護(hù)呼吸功能
病人低氧血癥、呼吸功能不全的原因是多方面的。因此，術(shù)前作呼吸功能和動脈血?dú)鉁y定，有助于指導(dǎo)術(shù)后呼吸治療。合并慢性阻塞性肺疾患的病人，應(yīng)積極控制炎癥、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉；術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)，避免輸血過多，應(yīng)用解痙、平喘藥物控制哮喘；慎用β受體阻滯劑。對心源性哮喘者應(yīng)注意有無圍術(shù)期心肌梗死，一旦標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖提示明顯心肌缺血，應(yīng)高度懷疑移植血管閉塞，盡早開胸探查。本組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能不全行機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥后好轉(zhuǎn)。
4.3嚴(yán)密監(jiān)測心律變化
術(shù)后心律失常以房顫、室上性心動過速（室上速）多見，病人煩躁不安、心排出量降低、心肌耗氧增加，嚴(yán)重者可影響血流動力學(xué)。本組發(fā)生房顫4例（15.3%）、室上速1例（3.8%）。術(shù)后發(fā)生房顫的危險因素有右側(cè)冠狀動脈狹窄、高齡、男性、房顫病史、充血性心衰病史、手術(shù)時經(jīng)右上肺靜脈減壓、心肌阻斷時間過長有關(guān)[2]。治療房顫主要糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂、改善缺氧、補(bǔ)充容量的基礎(chǔ)上，靜脈注射西地蘭減慢心室率。術(shù)后口服倍他樂克12.5mg，l次/12h，直至出院，可預(yù)防室上性心動過速。
4.4防治腦部并發(fā)癥
頸動脈嚴(yán)重狹窄者，更易發(fā)生術(shù)中腦低灌注致腦缺血。病人若術(shù)前行頸動脈內(nèi)膜剝脫可能使腦部并發(fā)癥發(fā)生率減低。本組4例同時行冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生腦栓塞，栓子可能來源于升主動脈及頸動脈脫落的粥樣硬化斑塊，經(jīng)積極脫水、降溫、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用激素及腦保護(hù)藥，保證供氧、營養(yǎng)支持等綜合措施治療，術(shù)后2周恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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