目前醫(yī)院收治的有吸煙史的老年骨折患者越來越多，骨折后如采用手術(shù)治療可明顯縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于骨折的盡早恢復(fù)[1]。由于有吸煙史患者肺功能較差、手術(shù)操作的刺激以及植物神經(jīng)功能的失衡，術(shù)后易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[2]。筆者所在醫(yī)院骨科針對吸煙指數(shù)≥300的老年骨折患者，不論有否合并慢性阻塞性肺病，術(shù)前2～3 d均應(yīng)用布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療，配合有效的護(hù)理措施，明顯減少了嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

　　【摘要】 目的：探討氧驅(qū)動布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入與合理的護(hù)理方法在有長期吸煙史的老年骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價值。方法：72例吸煙指數(shù)≥300的老年骨折患者隨機(jī)分為對照組(A組)和觀察組(B組)，A組圍手術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理，B組術(shù)前2～3 d按醫(yī)囑予以氧驅(qū)動霧化吸入布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨治療及給予綜合性護(hù)理。結(jié)果：術(shù)后3 d觀察兩組患者的日均咳痰量并比較術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，B組術(shù)后咳痰量少的患者23例，占63.87% ，A組6例，占16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);B組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，A組為38.89%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：有吸煙史的老年骨折患者術(shù)前能積極配合氧驅(qū)動布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療，結(jié)合正確有效的護(hù)理方法，可明顯減少咳痰量及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高療效。

　　【關(guān)鍵詞】 中華護(hù)理雜志投稿,氧氣驅(qū)動霧化吸入,老年骨折,護(hù)理

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2010年3月-2014年1月筆者所在醫(yī)院收治的吸煙指數(shù)≥300(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))的老年骨折臥床患者72例，年齡68～91歲，平均(78±9)歲，均為男性，其中髖部骨折67例，腰椎骨折5例。所有患者均無心、肝、腎功能障礙，亦無感染性休克、低血壓等，給予擇期手術(shù)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為對照組(A組)和觀察組(B組)，兩組患者年齡、骨折分類、病情嚴(yán)重度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　A組患者術(shù)前準(zhǔn)備完善后即行手術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難等癥狀遵醫(yī)囑予以霧化吸入。B組患者入院后，主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士即對其病情、以往身體狀況、合并癥以及有無潛在的并發(fā)癥進(jìn)行全面詳細(xì)地評估，尤其注重了解有無長期吸煙史并計算吸煙指數(shù)。該組患者術(shù)前給予霧化吸入2～3 d， 2次/d，每次20 min，術(shù)后繼續(xù)霧化吸入，5～7 d為一療程。采用北京吉納高新醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號為QW15氣動霧化吸入器，有口含式和面罩式兩種型號。霧化吸入液為吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格 2 ml/支，商品名：普米克令舒)加復(fù)方異丙托溴銨混懸液(2.5 ml/支，商品名：可比特)，用藥量根據(jù)每個患者的吸煙病史以及原有呼吸道疾病的嚴(yán)重程度個體化，一般劑量為兩種藥物各一支。氧氣采用筆者所在醫(yī)院中心供氧設(shè)備。霧化前后做好相應(yīng)的護(hù)理措施，主要包括以下幾個方面。

　　1.2.1 操作前護(hù)理 (1)環(huán)境準(zhǔn)備：保持病區(qū)溫濕度適宜、整潔、安靜，相對濕度50%～60%，室溫20 ℃～22 ℃，禁止將易引起過敏的花卉及其他物品放在室內(nèi)。(2)心理護(hù)理：老年患者精神緊張，不易合作，尤其是初次治療者常拒絕合作。對于首次接受霧化吸入的患者應(yīng)耐心詳細(xì)介紹霧化吸入的意義并演示吸入方法;也可請做過該治療的同室病友現(xiàn)身說法，爭取患者配合。由于老年患者本體弱多病，又遭遇骨折創(chuàng)傷，多數(shù)患者易產(chǎn)生悲觀、煩躁等情緒，護(hù)士指導(dǎo)治療的同時，時刻給予患者心理上的安慰與開導(dǎo)，使其樹立恢復(fù)正常生活的信心，并堅決戒煙。告知患者或家屬在氧氣驅(qū)動霧化吸入過程中，嚴(yán)格遵守嚴(yán)禁接觸煙火及易燃品等注意事項。(3)體位的選擇：一般不取仰臥位，因仰臥位減少了潮氣量，影響治療效果[3];對下肢骨折、體力允許者應(yīng)取坐位，坐位能使吸入的藥液沉積到肺泡及終末細(xì)支氣管;腰椎骨折應(yīng)將床調(diào)整為頭高腳低位;髖部骨折取半臥位，但不可超過90°;對無力咳嗽或身體虛弱的患者可取側(cè)臥位，抬高床頭30°，提高呼吸深度;髖部骨折的患者盡量避免側(cè)臥，若取側(cè)臥位時，一定要取健側(cè)臥位，兩腿之間和后背要墊枕頭，以保持患肢外展中立位。安置好體位后，要清除患者口鼻腔分泌物。(4)霧化器的選擇：能夠配合深呼吸的老年患者易接受口含式，霧化前指導(dǎo)患者掌握呼吸要領(lǐng)：吸入前緩慢呼氣，然后雙唇含住口含器緩慢深吸氣，吸氣末停留5 s，呼氣時，盡量用鼻緩慢呼氣，如此反復(fù)使藥液達(dá)到遠(yuǎn)端的支氣管。因布地奈德與異丙托溴銨治療慢性鼻炎有效，故有慢性鼻炎的患者建議使用面罩，此時患者只需平靜呼吸即可，不需患者深吸氣或呼氣。(5)氧流量的調(diào)節(jié)：首先檢查霧化吸入器有無破損、裂縫，中心供氧管道氧氣輸出是否通暢，然后把裝有藥液的霧化器與中心供氧管道連接，再次檢查連接是否正確、緊密，有無漏氣，再調(diào)節(jié)氧流量，待霧氣噴出后再讓患者配戴面罩。調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)從低到高，找出患者無不適感且能接受的氧流量值。針對心理不適應(yīng)產(chǎn)生憋氣的患者，起始氧濃度不宜過大，以3～4 L/min為宜，待患者適應(yīng)1～2 min后，再逐漸調(diào)整氧流量為5～6 L/min，不超過8 L/min。氧流量過小，影響藥物的吸入與分散;氧流量過大則會導(dǎo)致患者咽喉部不適，也易導(dǎo)致霧化器與流量表連接處脫管。囑患者及家屬不要擅自調(diào)節(jié)氧流量。氧氣濕化瓶內(nèi)不加蒸餾水，保持瓶內(nèi)干燥。

　　1.2.2 操作中護(hù)理 霧化過程中經(jīng)常巡視，密切觀察患者的神志、呼吸、心率、SpO2變化，始終保持呼吸道通暢，鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰。患者出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、面色青紫等表現(xiàn)時應(yīng)立即停止霧化吸入，迅速予以叩背、吸痰，并給予吸氧，同時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，待癥狀完全緩解再進(jìn)行霧化吸入，直到藥液用完。對咳痰者應(yīng)注意觀察痰的顏色、性質(zhì)和量。對不適應(yīng)、難以堅持吸入的患者，可采用間歇吸入法。霧化過程中應(yīng)做好眼睛保護(hù)措施，避免使眼睛接觸到藥液或氣霧，特別是青光眼傾向的患者。 　　1.2.3 操作后護(hù)理 加強(qiáng)口、鼻、咽的護(hù)理，每次霧化完后要清潔面、頸部，囑患者用溫開水反復(fù)漱口，或每天用2%碳酸氫鈉溶液漱口三次，以防止口腔二重感染。經(jīng)霧化后，支氣管痙攣解除，痰液被稀釋，此時輕叩患者背部，有利于痰液排出。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松由下而上、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，后背應(yīng)避開雙腎區(qū)及脊柱。為腰椎骨折患者叩背時要用強(qiáng)力腰圍固定好骨折處，掌握好叩擊力度，以免加重創(chuàng)傷處疼痛。霧化器做到專人專用，用后放入500 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min，然后清潔，晾干備用。濕化瓶每天更換消毒。

　　1.2.4 健康指導(dǎo) 住院期間指導(dǎo)患者每日做呼吸功能鍛煉：腹式呼吸及縮唇呼氣。上身能活動者鼓勵其做擴(kuò)胸動作，以增加肺活量。鼓勵患者多飲水，每日飲水>2000 ml，以避免痰液黏稠。有前列腺增生的男性患者霧化用藥后若有解尿困難要及時告知。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　于術(shù)后3 d觀察兩組患者日均咳痰量并比較術(shù)后肺部感染和肺不張的發(fā)生例數(shù)。痰量的劃分依據(jù)為：晝夜痰量為1～50 ml者為少痰;50～100 ml者為中等量痰;100 ml以上者為咳大量痰。另外，由于有些患者無力將痰咳出，筆者亦根據(jù)肺部聽診的濕?音(偶聞少許濕?音、兩肺散在濕?音、兩肺滿布濕?音)將其區(qū)分少量、中量、大量痰。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

　　使用SPSS 16.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　B組所有患者均能配合治療，未發(fā)生霧化吸入的不良反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生4例肺炎并發(fā)癥，少量痰患者例數(shù)及并發(fā)癥例數(shù)與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1和表2。

　　表1 兩組患者咳痰量比較 例(%)

　　組別 少量痰 中量痰 大量痰

　　A組(n=36) 6(16.67) 19(52.78) 11(30.56)

　　B組(n=36) 23(63.87)* 11(30.56) 2(5.56)

　　*與A組比較，P<0.05

　　表2 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

　　組別 肺炎 肺不張 并發(fā)癥總數(shù)

　　A組(n=36) 11(30.56) 3(8.33) 14(38.89)

　　B組(n=36) 4(11.11)* 2(5.55) 6(16.67)*

　　*與A組比較，P<0.05

　　3 討論

　　長時間吸煙的老年患者呼吸道常有隱匿性炎癥且多并有慢性氣管、肺部病變[4]，長時間吸煙也可使呼吸道無癥狀患者的肺通氣功能、通氣儲備功能同時下降，氣道阻力增加[5]。該類別患者骨折后又因較長時間的臥床及被動體位，極容易引起肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥。因此，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的治療措施尤為重要。表1結(jié)果顯示吸煙指數(shù)≥300的老年骨折患者術(shù)前采用布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入，可減少患者咳痰量并預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。布地奈德是目前臨床應(yīng)用最廣泛的吸入性糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，抗炎作用強(qiáng)，能有效抑制氣道中免疫細(xì)胞活性，減少炎性介質(zhì)釋放，降低氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，減輕黏膜水腫[6-7]。復(fù)方異丙托溴銨是異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復(fù)合制劑，具有舒張大、中、小氣道，達(dá)到減輕臨床癥狀，改善肺通氣功能的目的。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，療效更顯著，副作用少[8]。

　　氧氣驅(qū)動霧化吸入是物理治療與化學(xué)治療相結(jié)合的祛痰、消炎、局部用藥手段，已成為臨床廣泛應(yīng)用的一種治療方式。它利用氧氣氣流使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入達(dá)到治療的目的，具備操作簡單、藥物直達(dá)病灶、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副作用小等優(yōu)點[9]。在氧驅(qū)動霧化吸入治療過程中，可持續(xù)充足的供給患者氧氣，使血氧飽和度保持在正常水平，吸入的氣體對患者呼吸道刺激性較小，患者無不適感[10-11]。觀察B組患者治療結(jié)果同樣顯示霧化吸入治療有效安全，無一例不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　老年人骨折后失去自主能力，加之創(chuàng)傷疼痛對全身狀況影響較大，都希望盡早手術(shù)以使骨折愈合，減輕身心上的痛苦，往往不能認(rèn)同術(shù)前霧化吸入的治療方法。做好霧化吸入的護(hù)理能提高老年患者對自身病情的認(rèn)識，使其保持良好的心態(tài)積極配合治療。通過霧化吸入的護(hù)理，患者也掌握了呼吸鍛煉及有效咳嗽的方法，使之有效地清除呼吸道分泌物，對于提高手術(shù)耐受性、預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要作用。

　　總之，氧驅(qū)動布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入在有長期吸煙史的老年骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用治療方案具有較大的臨床優(yōu)勢，配合精心細(xì)致的護(hù)理，對于保證治療的安全性和有效性具有積極意義。

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