目的：探討排糞造影對(duì)直腸前突的診斷價(jià)值
　　方法：對(duì)110例直腸前突患者進(jìn)行排糞造影檢查。女性89例,男性21例,年齡20～82歲,平均38.5歲。病史在1個(gè)半月～40年。主要臨床癥狀:均有排便困難,排便時(shí)間明顯延長(zhǎng),伴有肛門墜脹,有排便不盡感,糞便條變細(xì),合并痔瘡。排糞造影是給病人服瀉劑清除積糞,造影劑為75%(W/V)硫酸鋇混懸液400～600ｍｌ,灌腸至降結(jié)腸遠(yuǎn)段，病人側(cè)坐在排便裝置上,在Ｘ線電視下作動(dòng)態(tài)觀察、攝片。
　　結(jié)果：通過對(duì)110例患者排糞造影檢查,發(fā)現(xiàn)有直腸前突75例、直腸黏膜脫垂25例、直腸內(nèi)套疊16例、盆底痙攣綜合征12例、恥骨直腸肌肥厚15例、會(huì)陰下降12例,以上癥狀多數(shù)由兩種或兩種以上同時(shí)出現(xiàn)。
　　結(jié)論：排糞造影對(duì)直腸前突的診斷具有重要價(jià)值。
　　關(guān)鍵字：X線；排糞造影；直腸前突；
　　排糞造影(Defecografy):在病人排糞時(shí),對(duì)肛管直腸部及盆底進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)觀察的一種新的Ｘ線檢查方法,既能發(fā)現(xiàn)大腸的器質(zhì)性病變,更能顯示直腸肛門部的功能性異常,是一種比傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床及內(nèi)鏡檢查更為敏感的方法
　　直腸前突(Rectocele,RC)為直腸前壁呈囊袋狀向前(陰道)突出,是女性的常見病,有作者對(duì)其病因、診斷、治療研究認(rèn)為:直腸前壁由直腸陰道隔支持,該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成,內(nèi)有恥骨直腸肌的中線交叉纖維組織及會(huì)陰體。多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良、便秘致腹內(nèi)壓增高會(huì)陰部松弛者等,均可使直腸陰道隔松弛。若該隔松弛,直腸前壁就易向前突出,由于直腸前壁向陰道突出,排糞時(shí)直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道而不向肛門,糞便積存于前突囊腔內(nèi),從而產(chǎn)生排便困難、排不盡、便血、疼痛等癥狀。指診距肛緣1～2ｃｍ處可觸及前壁一凹陷突向陰道。排糞造影可顯示直腸前突的深度、范圍。國(guó)內(nèi)盧氏將其分為三度：6－15mm為輕度；16－30mm為中度；大于31mm為重度。會(huì)陰下降：為一種繼發(fā)性改變。正常肛管上方恰好位于恥尾線以下或同一水平，在正常排便時(shí)不低于25－30mm（經(jīng)產(chǎn)婦不低于35mm），若此距離增大則可診斷會(huì)陰下降。⑴
　　2004年1月以來我院對(duì)110例有直腸前突癥狀患者,進(jìn)行排糞造影檢查,發(fā)現(xiàn)87%以上患者有異常Ｘ線表現(xiàn),為臨床治療提供了可靠的依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1.材料與方法
　　1.1一般資料本組女89例,男21例,年齡20～82歲,平均年齡38.5歲。病史在1.5個(gè)月～40年,均有排便困難、排不盡。主要臨床癥狀有均有排便困難,排便時(shí)間明顯延長(zhǎng),伴有肛門墜脹,有排便不盡感,糞便條變細(xì),合并痔瘡。
　　12檢查方法
　　檢查前準(zhǔn)備：
　　僅需清空結(jié)腸內(nèi)積糞而不必過分清潔腸道以盡量直腸肛門的生理狀態(tài),更有利于顯示排糞時(shí)的改變,所以少量緩瀉劑即可達(dá)到目的。囑被檢查者于檢查前一日午后用番瀉葉10g～15g泡水服下以清潔腸道。檢查前3小時(shí)服鋇懸液100毫升充盈小腸以觀察有無內(nèi)臟下垂及腸疝。
　　造影劑：
　　操作步驟：先行腹部透視觀察6組小腸充盈情況,待服入鋇劑到達(dá)回盲部后再行鋇灌腸,鋇劑一般灌入降結(jié)腸末段即可。若需檢查結(jié)腸,即在檢查整個(gè)結(jié)腸后做排糞造影。
　　13測(cè)量對(duì)前突的測(cè)量是用角度儀,以90度處對(duì)準(zhǔn)突出的頂部,再向后退至突出的起始部(相當(dāng)于直腸肛管交界處前上方)劃一虛弧線(該線為模擬正常的直腸遠(yuǎn)端前緣),再由突出的頂點(diǎn)向該弧線最突出的切點(diǎn)做連線,該連線即為直腸前突的深度,該弧線即為其長(zhǎng)度。
　　1.4直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度:正常男女用力排便時(shí),在直腸肛管交界處前上方有時(shí)可見5ｍｍ深的前突,故一般認(rèn)為≤5ｍｍ為正常范圍,有人統(tǒng)計(jì)為3～9ｃｍ,盧任華統(tǒng)計(jì)為07～5ｃｍ,相差甚大,可能為真的差異,也可能是測(cè)量誤差。在臨床治療中,用深度來衡量其嚴(yán)重程度,將≤15ｍｍ為輕度;16～30ｍｍ為中度;≥31ｍｍ為重度。這種以深度為準(zhǔn)的分法經(jīng)臨床實(shí)踐是可行的。一般輕度特別是≤10ｍｍ者多不手術(shù),因效果多不好;中度以上經(jīng)適當(dāng)修補(bǔ)后,療效良好。⑴
　　結(jié)果：RC表現(xiàn)為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方,內(nèi)存鋇劑不易排出,按前突的深度分為三度(附圖1～3為直腸輕、中、重前突):輕度(6～15ｍｍ)18例;中度(16～30ｍｍ)16例;重度(≥31ｍｍ)16例。PD表現(xiàn)為力排時(shí)肛上距≥31ｍｍ。ＩＲＩ表現(xiàn)為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂在直腸內(nèi)形成環(huán)狀套疊;ＡＭＰ表現(xiàn)為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方,造影時(shí)該部呈凹陷狀,耐用直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù);SPFS表現(xiàn)為力排時(shí)肛直結(jié)合部后緣呈半弧形凹陷改變,肛直角不增大,仍保持在90度左右或更小;PRS表現(xiàn)為力排時(shí)肛直角不增大,造影劑不排或少排和恥骨直腸肌部平直不變呈擱板狀;SP表現(xiàn)為力排時(shí)盆腔臟器如小腸、乙狀結(jié)腸下緣下垂在恥尾線以下。⑷
　　附表110例ＲＣ排糞造影Ｘ線表
　
　　注:PD:會(huì)陰下降;AMP:直腸前壁粘膜脫垂;IRI:直腸內(nèi)套疊;SPFS:盆底痙攣綜合癥;PRS:恥骨直腸肌綜合癥;SP:內(nèi)臟下垂。
　　討論：排糞造影對(duì)診斷直腸前突的價(jià)值排糞造影能發(fā)現(xiàn)RC的存在和是否并發(fā)其它異常,為臨床治療提供可靠依據(jù),并能觀察臨床療效
　　
　　２臨床表現(xiàn)一般直腸前突所致的便秘有以下特點(diǎn):①不能排盡糞便;②排便時(shí),肛門有持續(xù)壓力下降感;③會(huì)陰部有下墜感;④大多數(shù)患者需灌腸,在肛門周圍加壓,或用手指插入陰道或直腸才能排便,有的將衛(wèi)生紙卷插入直腸誘導(dǎo)排便;⑤肛門處有陷窩或疝的感覺。我們?cè)谂R床上所說的直腸前突是由于病人排便不完全、困難、稀少或需手助排便時(shí)的極度緊張感覺而造成的一種臨床綜合癥狀。３診斷首先詳細(xì)詢問病史,注意分析癥狀出現(xiàn)的先后和主次,結(jié)合各種檢查,明確主要異常。其次,直腸指診時(shí)在直腸前壁齒線上會(huì)觸到一個(gè)圓形或卵圓形凹陷的薄弱區(qū),在女性可觸及囊袋突入陰道內(nèi)。讓病人用力排便時(shí)凹陷更加顯著,甚至可將陰道后壁按壓至陰道口外,這樣就可初步診斷。排糞造影是明確診斷的最佳檢查方法,可顯示直腸前膨出的形態(tài)、大小、長(zhǎng)度、深度和“鵝頭征”,發(fā)現(xiàn)合并異常的征象。因此,有典型癥狀,結(jié)合直腸指診和排糞造影征象便能確診。健康的婦女,也有無臨床癥狀的直腸前突。正常人排糞時(shí)出現(xiàn)的直腸前突,無排糞困難等癥狀,屬正常范圍,為生理性的直腸前突。目前研究認(rèn)為直腸前突的直徑在２ｃｍ以上才有臨床意義。另外,直腸前突很少單獨(dú)存在,多數(shù)是與其它出口梗阻型便秘共存。４治療４１保守治療凡有頑固性便秘癥狀的直腸前突患者,經(jīng)排糞造影和直腸動(dòng)態(tài)造影進(jìn)一步證實(shí)直腸前突部位不完全排空,應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)科試驗(yàn)治療。一般包括以下幾個(gè)方面:①飲食治療,多吃不被消化酶所消化的植物,包括富含纖維的蔬菜、水果、粗制的主食,應(yīng)保證恒定或逐日增加的高質(zhì)量纖維的飲食;②保證每日飲水3000ML;③增加體育活動(dòng),以改善胸、腹、膈肌的力量;④按摩腹部,養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣;⑤必要時(shí)可服緩瀉劑;⑥生物反饋治療。４２手術(shù)治療只有在內(nèi)科治療失敗的情況下,方可進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)術(shù)。決定進(jìn)行手術(shù)治療不但是基于病人的癥狀,而且要依據(jù)物理發(fā)現(xiàn)和對(duì)直腸攝影過程中排空的客觀分析。直腸前突多合并其他類型的出口梗阻型便秘和繼發(fā)性改變,因此,直腸前突手術(shù)時(shí),應(yīng)詳細(xì)了解病情,常見術(shù)式有:經(jīng)肛門直腸前突修補(bǔ)術(shù)（如:Block手術(shù)、直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)、Sehapayak手術(shù)、直腸黏膜切開修補(bǔ)術(shù)等）、經(jīng)陰道切開直腸前突修補(bǔ)術(shù),國(guó)內(nèi)還報(bào)道了改良的直腸切開修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道閉式修補(bǔ)術(shù)、滌綸網(wǎng)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)以及經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)等術(shù)式。(3)(5)
　　2討論直腸前突均為女性患者,這與女性的局部解剖有關(guān)。在女性直腸前壁與陰道后壁相鄰,故此處較薄弱,易形成前突。排糞造影檢查是利用硫酸鋇灌腸,囑患者靜息、排便、力排,排空。而行Ｘ線攝片的方法,患者無痛苦,診斷快速、準(zhǔn)確,是診斷直腸前突的首選方法。同時(shí)排糞造影還可確診其他出口梗阻型疾病。直腸前突閉式修補(bǔ)術(shù),是將直腸前突部分的直腸粘膜連續(xù)鎖邊縫合,而后形成瘢痕,從而加強(qiáng)了直腸前壁的強(qiáng)度。如排糞造影檢查發(fā)現(xiàn)局部還同時(shí)并存其他出口梗阻疾病如:前突伴內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊、恥骨直腸肌痙攣、會(huì)陰下降、盆底肌痙攣綜合征等,應(yīng)一并手術(shù)治療。如不能同時(shí)手術(shù)治療,術(shù)后應(yīng)積極配合中醫(yī)中藥等輔助治療。
　　
　　
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　　(5).裘法祖外科學(xué)[Ｍ]第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1998494