【摘要】 目的 探討翻轉體位前后聯合入路治療復雜脛骨平臺骨折的手術體位、手術入路、手術方法和臨床療效。方法 回顧性分析采用翻轉體位前后聯合入路治療且隨訪完整的15例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料。均采用翻轉體位后內側倒“L”形入路聯合前外側入路行鋼板螺釘內固定， 關節面塌陷者采用同種異體骨或自體髂骨植骨術。結果 所有患者獲得隨訪， 隨訪時間8～24個月， 平均隨訪16.3個月， 全部病例獲得影像學上的骨性愈合， 愈合時間l6～26周， 平均愈合時間20周。術中未出現血管、神經損傷， 術后無內固定松動及斷裂， 術后1例出現淺表傷口感染。術后末次隨訪Rasmussen膝關節功能評分為15～28分， 平均24.3分， 其中優6例， 良7例， 可2例， 優良率86.7%。術后末次隨訪Rasmussen放射學評分12～18分， 平均評分16.7分， 其中優9例， 良5例， 可1例， 優良率93.3%。結論 對于涉及后方平臺的復雜脛骨平臺三柱骨折， 翻轉體位前后側聯合入路可以很好地暴露骨折塊， 復位良好， 并發癥少， 近期取得滿意療效。

　　【關鍵詞】 論文,脛骨骨折,翻轉體位,手術入路

　　【Abstract】 Objective To investigate the operative position， operative approach， operative method and clinical effect of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods The clinical data of 15 cases of complex tibial plateau fracture， which underwent the treatment of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position with completed follow-up， were retrospectively analyzed. All cases were treated by posteromedial converse “L” approach and anterolateral approach in flipping supine position with steel screw internal fixation. Allograft bone or autogenous iliac bone transplantation were conducted for articular surface collapse. Results All the cases were followed up for 8 to 24 months， and the average time were 16.3 months. All cases had imaging bone union with the healing time ranged from 16 to 26 weeks， and the average time was 20 weeks. There were no intraoperative blood vessel or nerve injuries and postoperative internal fixation loosening or breakage occurred， while 1 case of postoperative superficial wound infection appeared. Rasmussen knee function score in the last follow-up was 15～28 points with an average score as 24.3 points， and there were 6 excellent cases， 7 good cases and 2 fair cases with the good rate as 86.7%. Postoperative Rasmussen radiologic score in the last follow-up was 12～18 points with an average score as 16.7 points. There were 9 excellent cases， 5 good cases and 1 fair case with the good rate as 93.3%. Conclusion Posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position of treating complex tibial plateau fractures can expose the fractures block with good fixation and less complication， and its short-term effect is satisfying.

　　【Key words】 Tibial fractures; Flipping supine position; Operative approach

　　復雜的脛骨平臺骨折一般均為高能量損傷， 其具有發病率低， 骨折復位困難， 術后并發癥高， 關節功能恢復差等特點， 一直以來是臨床處理的難點， 也是創傷骨科領域研究的熱點。本文回顧性分析2011年6月～2013年6月收治且獲得隨訪的15例復雜脛骨平臺骨折患者資料， 均采用翻轉體位前后聯合入路多鋼板固定， 療效良好， 現報告如下。 　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 2011年6月～2013年6月采用翻轉體位前后聯合入路治療且隨訪完整的15例復雜脛骨平臺骨折患者， 男7例， 女8例;年齡39～64歲， 平均隨訪50.9歲。致傷原因：車禍傷10例， 高處墜落傷5例。Schatzker Ⅴ型骨折10例， Ⅵ型骨折5例， 按羅從風等[1]提出的理論均為三柱骨折;外傷至手術時間為4～18 d。

　　本組患者術前行完整詳細的影像學檢查， 包括膝關節正側位片， 二維、三維CT掃描， MRI檢查以明確骨折移位情況及骨折類型。

　　1. 2 治療方法 患者入院后予適當固定， 待軟組織條件允許后行手術治療， 其中5例予抬高患肢， 棉墊加壓包扎， 10例予跟骨牽引， 受傷至手術時間為4～18 d， 平均時間8 d。作者采用Chang等[2]介紹的翻轉體位， 患者全身麻醉成功后， 取仰臥位， 消毒包扎雙下肢， 健側屈髖、屈膝， 髖關節內收， 將健肢拉向患肢上方， 患側髖膝關節外旋， 暴露患肢膝關節后方。取右膝后內側倒“L”型切口， 先行豎切口部分， 以腓腸肌內側頭為解剖標志， 沿腓腸肌內側頭做一皮膚切口， 長6～8 cm， 止于關節線， 切開皮下組織和?筋膜， 鈍性分離腓腸肌內側頭并牽向外側， 向內側牽開半膜肌， 隨后找到?肌， 從?肌上緣將其向下牽開， 暴露脛骨平臺后內柱及前內柱骨塊， 復位骨折， 置入鋼板， 沿?橫紋行水平切口至腓側， 向外牽開?窩血管神經束， 于腓骨小頭后方暴露后外側平臺， 復位骨折， 鋼板固定， 傷口留置負壓引流， 縫合皮膚， 健側肢體外展外旋， 恢復仰臥體位， 行常規前外側入路固定前外側柱骨折。分離顯露前外側平臺骨折及干骺端骨折， 切開的關節囊， 直視下暴露并復位劈裂骨折及塌陷骨折塊， 以克氏針臨時固定關節面骨塊， 復位滿意后取自體髂骨或同種異體骨填充松質骨缺損， 外側置脛骨干骺端鎖定鋼板支撐固定， 并在“C”形臂X線機透視下判斷骨折復位是否滿意， 內固定放置是否合理。確認后傷口留置負壓引流， 縫合皮膚。同一組高年資醫師完成手術。

　　1. 3 術后處理 患者術后常規予預防感染、脫水， 抗凝等對癥治療。24～48 h后拔除引流管。早期予機器輔助被動關節運動， 防止下肢深靜脈血栓形成， 4周后拄拐不負重下地行走， 3～5個月后復查X線片， 骨折基本愈合后患肢負重行走。

　　1. 4 隨訪及療效評價指標 根據Rasmussen[3]評分標準評定膝關節功能， 該標準包括患者主觀自評及臨床醫師客觀查體， 即疼痛(6分)、行走能力(6分)、伸膝(6分)、關節活動度(6分)、關節穩定性(6分)5項指標;總分30分， 優≥27分， 良26～20分， 可19～10分， 差9～6分。

　　采用Rasmussen放射學評分標準評價骨折復位滿意度， 其中內容包括：關節面塌陷(6分)、髁部變寬(6分)、成角畸形(外翻或內翻)(6分)3項指標;總分18分， 18分為優， 12～17分為良， 6～12分為可， <6分為差。

　　2 結果

　　15例患者術后獲平均16.3個月(8～24個月)隨訪。術中無血管、神經損傷， 術后無內固定松動及斷裂;術后1例出現淺表傷口感染， 換藥后治愈， 骨折均愈合， 愈合時間16～26周， 平均愈合時間20周。本組未出現膝關節內外翻畸形和骨折再移位。術后末次隨訪Rasmussen膝關節功能評分為15～28分， 平均評分24.3分;其中優6例， 良7例， 可2例， 優良率86.7%。術后未次隨訪Rasmussen放射學評分12～18分， 平均評分16.7分， 其中優9例， 良5例， 可1例， 優良率93.3%。

　　3 討論

　　3. 1 手術體位優缺點 與傳統先俯臥， 再仰臥位雙切口治療脛骨平臺骨折相比， 其有如下優點：①節約一次消毒時間， 降低感染機會。②術中可以前后入路同時復位骨折并固定骨折塊， 避免因一側傷口閉合而無法調整復位不佳骨塊。③術中可以方便的安置透視“C”形臂機， 獲得滿意的術中影像學資料。④與Luo等[4]提出的患側漂浮體位相比， 翻轉健側肢體可以防止骨折在搬動中再移位。但是該體位也有一些缺點：①對于脛骨平臺后外側柱暴露有限， 鋼板放置較困難， 只能采用間接復位原則將鋼板斜向放置， 骨折遠端打入螺釘固定鋼板， 通過鋼板間接復位骨折塊。②對于同時合并有胸外傷、骨盆骨折、脊柱骨折的患者不適用， 另一側肢體合并骨折的患者亦不適用。③過于肥胖， 肌肉牽開困難的患者不適用。

　　3. 2 后方脛骨平臺手術入路選擇 隨著對于脛骨平臺骨折的研究深入， 自20世紀90年代以來， 一些醫生開始嘗試通過后側入路治療脛骨平臺骨折：De Boeck等[5]報告采用后側“S”型入路治療后內髁骨折;Carlson等[6]報告采用后外側入路(經腓骨后方)治療脛骨后髁骨折。 Lobenhoffer等[7]提出了改良后內側入路治療脛骨平臺后內側骨折， 2007年Fakler等[8]報告通過此入路成功復位并固定2例患者。本文采用的后內側倒“L”型入路較前提出的手術入路更為方便， 一個切口可以暴露后內后外雙柱骨折， 同時也可沿“L”型切口向前剝離暴露并固定前內側骨塊， 但由于采取的并非標準俯臥位， 術中后外側平臺顯露位置較深， 暴露及復位不滿意， 不能實現完全的解剖復位原則， 只能采用間接復位原則， 防止骨折塊向后再移位。

　　3. 3 骨折分型對于治療的指導 臨床上對于脛骨平臺骨折的分型較多， 其中Schatzker分型及AO分型應用最為廣泛， 但以上分型方式基本是建立在膝關節X片基礎上， 無法進行骨折斷端三維形態的描述， 特別是后方平臺骨折的描述， 因此無法對骨折的治療方式起到很好地指導。隨著影像學的發展， 二維、三維CT的廣泛使用， 國內外學者提出了一些基于CT的脛骨平臺分型方式， Khan等[9]提出一種新的分型方式， 將脛骨平臺后方骨折單立為一個類型， 分為后內側和后外側， 但該分型未整體考慮脛骨平臺。羅從風等在2009年提出新的脛骨平臺骨折三柱分型， 將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱， 使得脛骨后方平臺骨折得到了充分認識， 從而可以采取合適的后方入路及后側支持鋼板固定后方平臺骨折。朱奕等[9]進一步完善了“三柱”理論基礎， 把后柱骨折進一步分為后內側和后外側。有學者[10]更是提出了所謂的“四柱或四象限”概念， 本文15例患者均為三柱骨折， 采取傳統內外側雙切口或正中切口復位無法準確復位三柱骨折， 因此采用翻轉體位聯合入路則可以很好地解決這個問題。 　　3. 4 術中治療策略 脛骨平臺三柱骨折為關節面粉碎性骨折， 骨折塊包括前外側柱， 前內側柱， 后側柱， 而后柱又包括后內側柱和后外側柱。術中按什么順序， 如何復位骨折塊亦是治療的難點， 作者體會在骨折復位過程中采取“先內再外， 先后再前”的原則可以取得事半功倍的效果， 術中復位順序如下：后內側柱-前內側柱-后外側柱-前外側柱， 由于后內側骨折塊為劈裂剪力骨折， 所以一般不存在關節面的塌陷， 所以只需復位骨折遠端并在后方放置防滑鋼板即可獲得滿意復位， 同樣前內側骨塊也為劈裂剪力骨折， 同理只需在前內側放置防滑鋼板亦可取得滿意的復位， 兩者均無需暴露關節面及植骨。后外側骨折較少見， 往往伴有關節面的劈裂及塌陷， 但由于面積較小， 不影響平臺關節面的寬度， 只需防止其向后側移位即可。前外側柱骨塊為壓縮劈裂骨折， 關節面塌陷及向外增寬明顯， 往往與干骺端相連， 所以術中采用干骺端的解剖鎖定鋼板， 關節面缺損的予人工或自體骨植骨， 在靠近關節面處使用排釘技術， 防止關節面二次塌陷， 干骺端采用鎖定釘穿透雙側皮質使得骨折與脛骨干獲得牢固固定， 由于放置鋼板螺釘較多， 術中要合理放置螺釘， 防止螺釘“打架”， 置入困難。

　　綜上所述， 在合并三柱骨折的復雜脛骨平臺骨折的手術治療中， 選擇恰當的手術體位， 合適的手術入路非常重要， 術中采取正確的治療策略， 可以取得滿意的療效。本文介紹翻轉體位前后聯合入路治療脛骨平臺骨折， 術中操作方便， 骨折暴露清楚， 復位滿意， 術后功能恢復良好。

　　參考文獻

　　[1] 羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型.中華創傷骨科雜志， 2009， 11(3)：201-205.

　　[2] Chang SM， Wang X， Zhou JQ， et al. Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position. Orthopedics， 2012， 35(7)：583-588.

　　[3] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am， 1973， 55(7)：1331-1350.

　　[4] Luo CF， Sun H， Zhang B， et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma， 2010，24(11)：683-692.